8.18-护理计划 吴亚琴.pptxVIP

护 理 计 划－吴亚琴内 容 提 纲护理评估要点护理诊断分类、组成与排序制定护理计划计划实施护理评价 概 述护理程序的概念是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动1、程序2、护理程序护理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护理程序的步骤护理评估assessment护理诊断nursing diagnosis护理计划planning实施implementation评价evaluation护理评估Nursing Assessment 定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记录资料的过程目的：找出护理对象存在的健康问题，以及是否其生活方式需要改进护理评估种类 -个体基本资料 -整体功能性评估⊙ -焦点式评估 -突发状况评估㈠收集资料资料的分类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。㈠收集资料 资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告㈠收集资料资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况Majory Gorden的11个功能性健康型态分类健康感知—健康管理型态营养—代谢型态排泄型态活动—运动型态睡眠—休息型态认识—感知型态自我认识—自我概念型态角色—关系型态 性—生殖型态应对—应激耐受型态价值—信念型态㈠收集资料收集资料的方法交谈、会谈法：正式交谈 非正式交谈观察法：直接观察－视··· 间接观察－从其他方面获得信息 查阅有关资料和文献 正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。 非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。 会谈沟通技巧采用开放式提问焦点提问：集中深入探讨问题复述澄清说出隐含的意思反映发掘引导陈述所见视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味 观察范围简化图物理环境患者社会环境心理环境㈢整理与分析资料分析与核实记录资料复查核实是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料筛选资料保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理使注意力集中于要解决的问题。 分析资料1．找出异常 2．找出相关因素和危险因素 资料完整性及准确性要反映事实，避免自己的主观判断和结论避免使用模糊不清、无法衡量的词语应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字大便正常 X大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等 X每日主食6两，早、中、晚各2两护理诊断护理诊断的定义护理诊断分类护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述医护合作性问题一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。二、护理诊断的分类现存护理诊断：清理呼吸道无效、焦虑潜在危险性的护理诊断：有感染的危险健康护理诊断：母乳喂养有效三、护理诊断的组成部分（一）名称：NANDA的护理诊断名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素（二）定义 Definition是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.（三）诊断依据是反应在病人身上的症状、体征。1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%--100%病人具备）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)（四）相关因素 Etiology促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素四、护理诊断的陈述三要素：P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P) 三部分陈述三段式陈述：用于现存的护理诊断（P+S+E）eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难，与阻塞性肺气肿有关二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的