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ICU血糖控制难点与对策 曹相原 宁夏医学院附属医院 死亡率与术后3天的平均血糖控制相关（包括心外科和术后ICU的死亡率） 强化胰岛素治疗intensive insulin therapy, IIT 80－110 mg/dl (tight glucose control ,TGC) 80－150mg/dl (moderate glucose control) IIT所面临的现状 危重病人血糖控制观念转变与工作进展缓慢，有些单位仍然沿用老的血糖管理模式. 许多明确或潜在操作障碍阻碍了临床获得理想的IIT结果. 我们能否将IIT变成ICU治疗的部分标准面临着挑战. 通过相关文献难点的总结与回顾，对难点与潜在障碍的提示有助于临床更好低开展IIT工作，改善危重病人的预后. 难点一 医护人员对IIT工作开展的依从性 影响IIT实施的因素 对严格血糖控制的观念和研究进展不了解，缺乏广泛的IIT认知教育； 工作负荷过大，医护人员不足，或欠缺协同作用； 缺少血糖管理的质量监督与反馈等； 医疗监测环境与设备配备不足； 医护人员对IIT操作的心理障碍。 管理因素的解决对策1 Culture/education ——建立IIT的整体医疗氛围，让每一位参与者皆知IIT重要性和必要性 ——持续、重复教育 ——定期回顾文献资料 ——管理与教育者与实际操作人员的定期座谈。 管理因素的解决对策2 training ——在IIT执行前，一定要懂得培训医护人员如何安全地执行 ——培训每一位医师如何操作 Management ——用“制度”和“专业化的指导方案”来矫正医护人员的依从性：建立有效IIT管理与监督执行制度， ——回顾分析与质量改善 只有通过增加执行人员的对此项工作的顺应性，和改进工作质量的才能确保“强化胰岛素治疗”工作的依从性、安全性和有效性。 难点二： 对“低血糖”的担忧是IIT或TGC工作的障碍之一 医护人员对低血糖发生的心理反应 调查结果： 病人安全的平衡点 结论与措施 正确对待低血糖发生 现实问题——强化血糖控制治疗的低血糖是危险因素之一。 获得ICU内的正常血糖水平也是必须进行的治疗内容之一。 需要严格的管理措施和防范意识 结论与措施 ICU内的“血糖控制方案”中必须设立低血糖的应急、监测，和胰岛素重新调整措施 配备合适比例的医务人员的数量，强化监测，和高质量的人员培训是预防关键 低血糖导致严重加重，甚至死亡，主要取决于它的严重性和持续时间 一般情况下，每小时的血糖监测能够让临床医师对低血糖水平做出反应 镇静状态下的患者，或对低血糖反应较差的患者，由于缺少临床症状易出现神经低血糖症（neuroglycopenia）——可引起脑损伤，癫痫，甚至休克。 难点三 缺少血糖控制与调控方案（Protocol） 原 因 推荐意见的差异，缺少一致公认的guideline是导致临床医师困难操作TGC的原因之一，干预了危重病患者的发病率与病死率； 缺少有效的指导临床医护人员实施IIT操作方案； 或适合本单位病人群体的或有方案； 有方案，而无有效实施——“有法不依”，“有章不寻”。 IIT方案的优越性： 严格血糖控制的一致性，减少胰岛素使用中的人为（个人）错误； 在指定的期限、范围内得到理想的血糖维持； 低血糖时间的预防与早期处理； 便于操作；（方案指导用药，以及合理给出静脉，或皮下胰岛素给药的运算法则）； 有利于血糖监测教育，质量改进，以辅助ICU的IIT工作。 IIT方案制定 设置本科室合理的血糖控制实施方案是解决医护人员执行此项工作的关键。 血糖控制方案的制定应当充分考虑本医疗单位病员群体的特点，人员结构特点的血糖控制方案，以及执行方案的细则。 IIT方案制定 医生应当尽可能完善方案.——执行血糖控制者（护士），不一定了解对血糖的影响因素，包括药物与饮食干预等。 应及时反馈执行中的问题，及时校正，不断改善执行质量。 方案中一定要涵盖低血糖的应急，处理，胰岛素调整措施 理想的严格血糖控制方案 理想血糖控制方案应当包括： 医嘱部署方便 迅速达到控制目标 避免低血糖发生 实际流程与操作简单 优秀的标准方案参考有： 波特兰标准（Portland Protocol）- 外科/危重护理环境 耶鲁标准（Yale Protocol）- 内科危重护理环境 Van den Burghe 标准 – 危重护理环境 Markovitz标准（心脏手术后环境） 难点四 机体内源性因素 原因 内源性因素： 在急性创伤、sepsis、烧伤、休克，甚至恐惧、疼痛、缺氧、手术过程等各种应激状态下出现的血糖波