第八章第三节脑出血演稿.pptVIP

第六节 脑出血Intracerebral hemorrhage, ICH 学习内容 脑出血的基本概念 脑出血的病因和发病机制 脑出血的病理改变 脑出血的临床表现 脑出血的辅助检查和诊断依据、鉴别诊断 脑出血的治疗 思考题 脑出血的常见部位 脑出血的治疗原则 分辨4~5w的脑出血(CT不能辨认) 区别陈旧性脑出血脑梗死 显示血管畸形流空现象 辅助检查 2. MRI检查 根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间 ①超急性期(0~2h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别 ②急性期(2~48h): T1WI等信号, T2WI低信号 ③亚急性期(3d~3w): T1\T2WI均高信号 ④慢性期(3w): T1WI低信号, T2WI高信号 辅助检查 2. MRI检查 脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎 辅助检查 3. 数字减影脑血管造影(DSA) 检出 无CT检查条件 无颅内压增高表现 辅助检查 4. CSF检查 脑压增高 CSF洗肉水样 注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿 中老年高血压病患者活动情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫\失语等局灶性神经症状 剧烈头痛\呕吐\意识障碍 CT检查可以确诊 诊断鉴别诊断 1. 诊断 高血压性壳核\丘脑\脑叶出血须与 脑梗死\脑栓塞后出血鉴别(CT) 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 小脑出血可酷似脑干小脑梗死 (CT, MRI) 发生于受冲击颅骨下对冲位 诊断线索--外伤史 额极颞极常见 CT可显示血肿 (2) 外伤性脑出血(闭合性头部外伤) 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 全身性中毒(酒精\药物\CO) 代谢性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒症) 鉴别诊断, 线索-- (3) 脑出血(突然发病\迅速昏迷)须与 CT检查 病史 实验室检查 诊断鉴别诊断 2. 鉴别诊断 挽救生命 减少神经功能残疾 降低复发率 安静卧床 重症严密观察生命体征\瞳孔意识变化 保持呼吸道通畅\吸氧(动脉血氧饱和度90%以上) 加强护理, 保持肢体功能位 1. 内科治疗 治疗 Bp↑是脑血管自动调节机制 (ICP↑维持正常脑血流量) 降压可导致低灌注脑梗死 高血压可使脑水肿恶化 治疗 血压处理--合理降压(舒张压约100mmHg) 脑出血48h水肿达高峰, 维持3~5d或更长时间消退 ICP增高, 导致脑疝--脑出血主要死因 皮质类固醇减轻脑水肿降低ICP(有效证据不充分) 脱水药--20%甘露醇\10%复方甘油\10%血浆白蛋白 利尿药--速尿(表8-4) (2) 控制血管源性脑水肿 治疗 表8-4 脑水肿的药物治疗 作用较持久 50ml, i.v滴注, 1~2次/d 10%血浆白蛋白 提高胶体渗透压 常与甘露醇合用 40mg, i.v注射, 2次/d 速尿 利尿药 500ml, i.v滴注, 1次/d, 3~6h (输液过快易发生溶血) 10%复方甘油 125~250ml i.v滴注注射, 1次/6~8h, 连用7~10d 20%甘露醇 甘露醇20~30min起效, 维持4~6h; 冠心病、心功能和肾功能不全者慎用; 副作用为电解质失衡; 复方甘油作用较缓和, 用于轻症, 副作用为恶心和呕吐 渗透性利尿剂 60mg, i.v滴注 p.o, 然后20mg/次, 4次/d 甲基泼尼松 40mg, p.o, 然后15mg/次, 4次/d 泼尼松 10~20mg, i.v滴注或口服, 然后4mg/次, 4次/d 地塞米松 地塞米松副作用较低, 对脑肿瘤或脑脓肿伴发的水肿有效, 对脑出血可能有效, 对脑梗死可能无效 皮质类固醇 适应证备注 剂量途径 药物 治疗 高血压性脑出血发生再出血不常见 早期(3h)可给予 抗纤溶药：6-氨基已酸\止血环酸等 立止血 (3) 止血药 治疗 日液体输入量=尿量+500ml 高热\多汗\呕吐\腹泻患者需适当增加入量 防止低钠血症, 以免加重脑水肿 (4) 维持营养水电解质平衡 治疗 ①感染 老年患者合并意识障碍易并发肺感染\尿路感染 可根据经验\药敏试验选用抗生素 保持气道通畅, 口腔呼吸道护理 气管切开, 留置尿管及膀胱冲洗 (5) 并发症防治 治疗 ②应激性溃疡: 应用制酸剂 甲氰咪呱0.2~0.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 1~2次/d, p.o 洛赛克(losec)20mg/d, 1~2次/d, p.o 40mg i.v注射 上消化道出血 去甲肾上腺素4~8mg加冰盐水80~100ml, p.o, 4~6次/d 云南白药