科室医疗管理记录册.docVIP

PAGE PAGE 1 科 管 理 小 组 名 单 一、科室（病区）质量管理小组 组长： 成员： 二、病案管理小组 1、人员名单 2、病历质量检查责任人 月份 责任人 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 科年度医疗工作计划 科室医疗工作安排表 项目 时间 主任查房 主任医师 查 房 疑难病例 讨 论 死亡病例 讨 论 术前讨论 手术日 周一 上午 下午 周二 上午 下午 周三 上午 下午 周四 上午 下午 周五 上午 下午 周六 上午 下午 住院病历质量评分表 住院号 病区 床号 病员姓名 书写医师 检查者 合计得分 项 目 分 值 扣分标准 扣分理由 扣分 基本规则 5 ①不能如实反映疾病全过程，不得分； ②各项记录不能按规定时限完成，每项扣2分； ③缺页不得分； ④应有的各项有关记录和检查报告单不齐全，每发现一项扣2分； ⑤书写不符合规范要求，扣2分； ⑥字迹潦草、错别字、杜撰简化字、污损、出格、跨行，五处以内扣3分，五处以上扣5分； ⑦上级医师不认真修改病历扣3分，发现一处不签名扣1分； ⑧病历不整洁扣2分。 首页 5 ①填写错误，每项扣1分； ②主要诊断选择错误扣3分。 主诉 5 ①冗长，超过20字扣2分； ②不完整，缺一部分不得分；③不能导致第一诊断不得分。 病史 10 ①与主诉不紧密结合，没有必要的鉴别诊断资料，各扣5分；不能反映主要疾病的发展变化过程扣5分； ②只罗列过去的治疗或检查过程扣5分； ③叙述混乱、颠倒、层次不清扣4分； ④“三史”缺一项扣2分，记录过简每项扣1分。 体格 检查 5 ①一般检查遗漏一项扣1分； ②遗漏一个系统检查扣3分，检查无序扣2分； ③遗漏一般阳性体征担1分，遗漏重要阳性体征及诊断有关的阴性体征各扣3分； ④遗漏专科或重点检查各扣5分。 诊断 10 ①不确切、依据不充分、存在诊断缺陷扣5分； ②主次排列颠倒扣2分； ③延误诊断、误诊或主要疾病漏诊不得分。 治疗 10 ①不合理检查，扣5分； ②不合理用药，重复用药，各扣5分； ③治疗不正确，扣5分； ④延误抢救或误治不得分。 项 目 分 值 扣分标准 扣分理由 扣分 评分标准： 1、90分以上为甲级，89—70分为乙级，69分以下为丙级。 2、实得分不足55分即为丙级； 3、有下列情况之一的，即为丙级病历； ①病历丢失、手术病例无麻醉记录；②无手术记录；篡改病历；③误诊、误治、延误抢救，导致不良后果者；④按规范要求有知情同意书而无者。 4、有下列情况之一的，病历在原等级基础上下降一级； ①无上级医师查房记录；②发现病历涂改、补贴；③字迹潦草，难以辨认，不能通读。 注：各项扣分以扣完标准分为止，不倒扣分。 病历书写各部分要求 一、首次病程记录分书写要求 1、由住院医师书写； 2、患者入院后8小时内完成，或当日当班完成； 3、内容包括：①患者一般情况；②病情摘要（含现病史、过去史、家庭史等）；③患者生命体征、体格检查、专科检查；④初步诊断；⑤诊断依据；⑥鉴别诊断；⑦诊疗计划。 二、病程记录要求： 1、实习及试用期人员不能独立写病程记录； 2、新入院患者、手术后患者连续记三天病程记录； 3、手术前一天、出院前一天要有病程记录； 4、病重、病危患者病程记录要随时记，每天至少记一次； 5、普通患者每三天记一次病程记录； 6、病程记录内容包括： ①患者自觉症状、体征 ②患者查体情况 ③实验室、器械检查结果及分析判断 ④重要医嘱的更改及事由 ⑤他科会诊意见及执行情况 ⑥与患方谈话的内容及结果 三、抢救记录要求： ①抢救记录时间具体到时分 ②抢救记录内容包括：危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员名单及职称。 四、三级查房制度要求： 1、患者入院后48小内要有上级医师查房记录； 2、患者入院72小时内要有副主任医师以上人员查房记录； 3、病危、病重患者24小时内要有副主任医师以上人员的查房记录； 4、病危、病重患者隔日要有上级医师查房记录； 5、术后48小内要有上级医师查房记录； 6、普通患者每周要有上级医师查房记录； 7、上级医师查房记录要有内容有分析，包括：病情分析，诊断、诊断依据，鉴别诊断，诊疗计划，国内外治疗新进展。 8、入院诊断要在主治医师第一次查房后确定，应在48小时内完成，入院诊断一律用红笔书写。 五、疑难病例讨论制度要求： 1、入院二周内诊断不明确，或治疗效果不好的患者要有疑难病例讨论记录； 2、病区组织的疑难病例讨论均要在