2012年中关村高端领军人才—创业未来之星申报表.docVIP

附件4： 编号 2012年中关村高端领军人才 ---创业未来之星申报表 （ 类） 申 报 人 申报人所在单位 专业领域 申报人联系电话 （手机号码） （办公电话） 推荐单位 推荐单位联系人 推荐单位联系电话 （手机号码） 申报日期 年 月 日 中关村高端领军人才引进工作办公室制 填 表 说 明 一、本表格内容须逐项填写，不得空项（封面的“编号”除外），篇幅有限，可另加附件。 二、填表范围：申报人应该是企业的主要股东，创办的企业已获得投资1000万元人民币以上（特别优秀的可以适当放宽）。该企业原则上注册成立1个月以上5年以内，产品正处于中试阶段，未来5-10年有潜力成长为中关村领军型企业。其它条件请参照《关于开展2012年第一批中关村高端领军人才认定的工作方案》中的具体要求。 三、封面类别填写：根据所申请类别在“创业人才、创业团队”两项中选一项填在括号内。 四、申报创业团队类别的每个成员都需填写此申报表。 五、专业领域，请根据实际从节能环保、新一代信息技术、生物、高端装备制造、新能源、新材料和新能源汽车、其他等选项中择一填入。 六、推荐单位指中关村各园管委会、大学科技园、留学人员创业园、科技企业孵化器及有关知名投资机构等。 七、工作单位、学历、学位、职称、职务、专业、参加的学术组织和社会组织、所获奖项等个人信息，可同时加注英文。 八、教育经历要写清楚每阶段的毕业院校、专业、学历、学位；工作经历要写清楚每阶段的所在国家、工作单位、所任职务。以上均采用倒叙方式，时间到月。 九、家庭主要成员及重要社会关系栏，家庭主要成员包括配偶、子女、父母、配偶父母、兄弟姐妹等。 十、以单独附件形式提供下述材料：个人资质证明（最终学历证书、身份证或护照）、知识产权权属证明（获得的专利、奖励证书等）、创业企业证明（营业执照等）的复印件，以及公司章程、商业计划书、上年度企业财务报表等。以上材料均须加盖所在单位印章。 十一、申报人还需填写“2012年中关村高端领军人才——创业未来之星情况汇总表”。 十二、本表以纸质形式运转，一式5份。同时报送光盘并将电子文本发送至gaoju@zgc.gov.cn。 十三、本表进入专家评审程序后，以“秘密”件形式运转。 十四、申报表和附件材料分别装订。装订要求为：起脊装订，封面、封底为110克以上白色亚光纸。 姓名 中文 性别 照片 外文 出生日期 出生地 国籍 最终毕业院校 及专业、学历 中文 英文 公司名称 主 要 教 育 背 景 及 工 作 经 历 公 司 发 展 情 况 、 优 势 和 前 景 公 司 发 展 情 况 、 优 势 和 前 景 企业基本情况介绍 企业股份情况（请逐一列出持股3%以上股东名称及持股比例） 企业融资情况（如有风险投资，请注明投资额及持股比例） 企业业绩 年份 项目 2009 2010 2011 2012预计 2013预计 总收入 （万元） 利润或亏损（万元） 市场前景： 其他需要说明的情况 本人承诺以上信息均真实有效。 申报人签字： （印章无效） 年 月 日 其他个人信息（该页为非公开信息） 家庭主要 成员及重要社会关系 关系 姓名 年龄 国籍 工作单位及职务 有效身份 证件名称 有效身份 证件号码 国内住址 联系电话 手 机 电子邮件 备注 推荐单位或推荐人意见 确认以上信息属实，予以推荐。 推荐人签字 ： （印章无效） 推荐单位（公章） 年 月 日 所在园区管委会意见 经核实，申报人所在企业为我园内区注册企