肾移植手术麻醉.pptVIP

肾移植手术的麻醉 肾移植术病人的特点 1.多为急、慢性肾炎患者，肾功能衰竭到不可逆的阶段或是单肾或双肾遭到意外的损伤。 2.病人多体弱，靠间断透析维持生存。 3.常合并有高血压、低蛋白血症、凝血障碍及贫血、尿毒症、电解质紊乱及酸碱平衡失调等 病理生理特点 电解质及酸碱平衡的改变 水代谢障碍 高血钾与低血钾 低钠血症与钠潴留 3.血液系统 1)、贫血是常见的并发症；贫血程度与肾功能恶主要原是： A骨髓受抑制及红细胞生成素减少； B易溶解的畸形红细胞增多，寿命仅为正常细胞的一半； C出血倾向增多，如鼻衄、月经过多等。 尿毒症贫血，多数病人血红蛋白为60~90g/L，血细胞比积为20~25%，由于贫血使心排出题量代偿性增加，表现为心率增快，每搏量增加。因此，病人血红蛋白虽低但仍能很好耐受 2)、慢性肾功能衰竭病人多有凝血障碍，出血时间延长，主要原因是： A尿毒症使凝血功能发生障碍； B透析时所用肝素的影响； C肝病使凝血因子合成减少。 但有时亦可出现血液凝固性增高导致动静脉瘘阻塞 4.其他变化 胃肠功能紊乱 白细胞的生成及功能变化，易并发感染 术前评估 术前电解质和血容量最好维持在正常范围 术前对心脏功能的评估非常重要。心功能受肾脏疾病及其病程和合并症的影响 凝血功能指标在手术前应常规检测，如凝血酶原时间、国际标准化比值、部分凝血活酶时间、血浆纤维蛋白原浓度以及血小板计数  透析 透析包括腹膜透析和血液透析，是一种血液净化疗法。 通过血液净化，血液中能通过半透膜微孔的物质（如电解质、尿素、肌苷和水分）由血液一侧向透析液一侧移动，人体需要补充的物质（如葡萄糖、钙、碱性基团等）由透析液一侧向血液一侧移动。这样可以纠正水代谢障碍、酸碱平衡、排泄代谢废物和体内过多水分。 同时透析也是控制血压的有效方法。肾移植前24小时一般需透析一次。 透析目标是：血钾降到5mmol/L以下，尿素氮 降至 7mmol/L，血清肌苷降到 133umlo/L以下。 肾移植麻醉方法选择 原则：保证无痛，肌肉松弛、充分镇静、生命体征平稳，无并发症 （一）腰麻联合硬膜外麻醉 1、穿刺点 腰麻联合硬膜外麻醉穿刺点为L2-L3↑或L3-L4↑。 采用单点穿刺 2、麻醉平面 手术的部位包括：皮肤切口、髂窝部血管分离和吻合、盆腔部操作、供肾输尿管与受体膀胱吻合。因此，麻醉范围应覆盖下腹部和盆腔。麻醉平面上限T10下上，不超过T6，下限至S5 3、局麻药浓度 腰麻为0.5%布比卡因12-15mg 硬膜外麻醉为利多卡因为1.5~2% ，0.75%罗哌卡因 4、注意事项 A严格遵循无菌技术； B穿刺置管应轻柔； C最后一次透析应距手术时间至少24小时 D严格控制麻醉平面上界不宜超过T8 （二）全身麻醉 国外，特别是欧美国家一般都选择全身麻醉。因为全身麻醉能保障呼吸道通畅，供氧充分，能满足各种手术条件，麻醉效果确切，比较安全。适用于严重贫血、低血容量或肾衰未经透析治疗的急症肾移植术 1 、全麻诱导 静脉麻醉药首选异丙酚及芬太尼。另外，还可选择依托咪酯、舒芬太尼、咪达唑仑等 肌松药选择苯磺顺式阿曲库铵 麻醉维持 静脉维持异丙酚+瑞芬太尼 吸入维持首选异氟醚，七氟醚也是主要用药 麻醉期间管理 注意术中患者的温度监测和保温处理。 在给患者摆放体位时，要注意保护患者上肢的血透用动静脉瘘管，术中要观测瘘管是否震颤及通畅。测血压袖套及静脉通道均应置于非动静脉瘘一侧的上肢。 1、防治低血压 低血压的主要原因是全麻药的抑制作用，硬膜外阻滞平面过高，低血容量及心律失常等。全麻静脉诱导时应缓慢注药，在观察病人反应的同时连续监测血压。吸入麻醉药逐步加深，避免突然吸入高浓度麻药。硬膜外阻滞时，应预先建立静脉通道，适当补充容量，局麻药从小剂量开始，根据病人反应及血压情况再追加剂量。麻醉期间一旦发生，应针对 其原因及时处理。必要时，可给予少量多巴胺等缩血管药。特别于血管吻合完毕开放血流前，血压宜维持在较高水平，使移植肾有足够的滤过压。 2、防治高血压 高血压的原因是浅麻醉下刺激引起的交感神经反应，最主要的是喉镜显露声门和气管插管所致的高血压反应。因此麻醉诱导用药应足够使麻醉达到一定深度。宜轻度过度通气，避免低氧血症和高二氧化碳血症的发生。 3、注意尿量 移植肾循环建立后，应重新记录尿量。如果尿量过少或无尿可静注速尿剂。术中需检测CVP，失血过多时应输新鲜血 4、监测血清钾，注意心电图的改变 术中有许多因素可引起血钾升高：A琥珀胆碱能使血钾升高0.5~0.7mmol/L；B移植肾的血管松夹后，使用 Collins溶液灌注肾脏；C库血液注；D通气不足诱发酸血症时使细胞内钾外移。当发生高钾血症时，应及时针对病因进行处理，必要时可用髓袢利尿剂、