医疗护理诊断学问诊.ppt

问 诊 临床医学实验教学中心 临床技能实验室 一、目的 掌握问诊的内容。 熟悉问诊的组织要点。 熟悉问诊的技巧和运用。 初步了解接诊病人的步骤和方法。 加深对临床常见症状的理解和掌握。 问诊的定义 问诊是医生通过与病人和有关人员的交谈和询问，以了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，以往健康情况等。经过分析、综合，提出初步临床判断的一种诊断方法。 问诊是医患交往的重要过程，也是诊断疾病的一个重要步骤和方法，更是临床医生必须掌握的一项基本技能。 一、问诊的主要目的 二、问诊的内容 三、问诊的方法与技巧 一、问诊的目的 采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。 提出初步诊断(印象诊断)。 为进一步检查提供线索。 二、问诊的内容 1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、既往史 5、系统回顾 6、个人史 7、婚姻史 8、月经史 9、家族史 1、一般项目（general data） 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等 。 2、主诉（chief complaint） 患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征。 本次就诊最主要的原因及其持续时间。 用一、二句话概括，注明自发生到就诊的时间。 不用医生对患者的诊断用语。 诊断资料和入院目的十分明确的可用特殊格式：胃癌术后3月，入院化疗。 3、现病史（history of present illness） 1）起病情况（缓急）与患病时间（生病多久？） 2）主要症状的特点 3）病因与诱因 4）病情的发展与演变 5）伴随症状 6）诊治经过（药物、剂量、疗效等） 7）病程中的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况） 症状的特点 ①、可从部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素等方面询问。 ②、如有几个症状，要问清它们之间的关系。 ③、不同症状的特点各有不同。 5、系统回顾（systems review） １）呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。　 ２）循环系统：心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。　 ３）消化系统：嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。　 5、系统回顾（systems review） ４）泌尿生殖系统：尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。 ５）造血系统：乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。　 5、系统回顾（systems review） ６）内分泌及代谢系统：怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。 ７）神经系统：头痛、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。　 ８）肌肉骨骼系统：关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。 6、个人史（personal history） １）社会经历包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。 ２）职业及工作条件包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。 ３）习惯与嗜好起居与卫生习惯、饮食的规律与质量，烟酒嗜好与摄入量等。 ４）冶游史有无不洁性交，是否患过淋病、尖锐湿疣、下疳等。 8、月经史（menstrual history） 3~5天 14-----------2005年9月28日（或45岁） 28~30天 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，生育的男女性别。 9、家族史（family history） 与患者有血缘关系的人（如：祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及子女、自己的兄弟姐妹及子女、自己的子女等）的健康情况。 有否同类疾病、遗传疾病。 三、问诊的方法与技巧 问诊的方法技巧与获取病史资料的数量与质量有密切的关系。 涉及医学、心理学、沟通技能、仪表礼节、服务意识与质量、医教宣传等方面。 1、仪表和礼节 2、友善的举止 3、组织安排 4、时间顺序 5、问题类型 6、问诊进度 7、过渡语言 ８、引证核实 ９、归纳小结 10 、避免医学术语 11 、赞扬与鼓励 12 、病人的看法 13 、关切疾病的影响 14 、检查病人的理解程度 15 、承认经验不足 16 、鼓励病人提问 17 、结束语 1、仪表和礼节 2、友善的举止 由于对疾病的恐惧和对医疗环境的生疏,患者常有紧张情绪。 医生的镇定、自信、友善可以有效缓解患者的紧张，增强其战胜疾病的信心。 1、仪表和礼节 2、友善的举止 问诊在你问出第一个问题之前就开始了：目光的交汇、面部表情、整体形象。 外表整洁有