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新生儿呕吐 2009.05.18 赖淑华 呕吐是新生儿期的常见症状，它也是消化功能紊乱或消化道梗阻的主要表现。初生新生儿，尤其早产儿的食管下端括约肌发育不够成熟、胃容量小、排空时间延迟以及消化道自主神经调节功能低下等特点都使其容易发生呕吐。呕吐物亦易导致小儿窒息、甚至死亡，因此早期诊断、及时处理甚为重要。 诊断及鉴别诊断 呕吐的原因非常复杂，只有在详细地询问病史，全面的体格检查和必要的辅助检查之后，才能作出初步诊断。?首先应该根据新生儿的临床表现确定是哪个系统发生了病变，如神经系统、呼吸系统、循环系统、血液系统、泌尿系统等，这些系统的疾病多属于非器质性呕吐，可以按照各系统疾病处理原则治疗。如系消化系统疾病，应进一步确定病变的部位和性质。 定位 如果属于消化系统疾病，主要根据呕吐的特点、时间和呕吐物的性状，以及呕吐伴随的症状，进行进一步定位。 1.上消化道 食管和贲门疾病时，呕吐物中无胆汁和乳凝块，常伴有溢孔和吞咽困难，多在生后第一天或进食后短其内出现呕吐。先天性上消化道闭锁时常伴有羊水过多。胃和幽门疾病时，呕吐物为乳块或乳水，可混有血液，但不会出现胆汁。上消化道疾病时，钡餐或胃镜检查大部分会得出明确的诊断。 2.中消化道 中消化道病变时出现的呕吐物都含有胆汁。生后早期出现呕吐，腹胀不明显或仅有胃型，提示病变在空肠上段。呕吐物为黄绿色粪便样物质，腹胀明显，则病变多在空肠下段和回肠。 3.下消化道 主要表现为便秘和腹胀，可见到粗大的肠型，有时能触及到粪块。呕吐常在生后一周出现，呕吐物为粪便样物质。病变大多在乙状结肠、直肠或肛门，手指肛查和钡餐灌肠有助于诊断。 （二）定性 1.鉴别是内科性疾病或外科性疾病：呕吐症状不突出，呕吐物无胆汁、血液或粪汁，又有明显的消化系统以外的症状和体征，常为内科性疾病。如呕吐物中有胆汁、血液及粪汁，呕吐出现较早，呕吐较严重而顽固，脱水及水电解质紊乱进展较快，则大多为外科性疾病。 2.鉴别机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻：机械性梗阻时腹胀伴有明显的肠型，肠鸣音亢进，可闻气过水音，新生儿可以表现为陈发性哭闹，呕吐后哭闹可暂时缓解。麻痹性肠梗阻时，腹胀但肠型不清，肠鸣音减弱或消失，新生儿往往没有哭闹，而表现为痛苦呻吟貌。但是，新生儿表现不典型，尤其是早产儿缺乏特异性的表现 ． 辅助检查 （1）鼻胃管检查 是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法。当遇到母亲羊水过多，或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫时，应该在产房内下鼻胃管检查，正常时鼻胃管能够顺利进入胃内，并抽出少量液体，如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来，提示食管闭锁． （2）X线检查 ①腹部透视和摄片 腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊断方法，为了更好地观察胀气的肠曲和液平，应该采用立位透视和摄片，也可以采用侧位水平投照法摄片。 ②钡餐或钡灌肠检查 可以观察食管、胃和肠道的形态和功能，对消化道疾道德败坏的诊断有重要价值，疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿，禁用钡剂造影，疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影，并于造影后及时将造影剂吸出。 ③超声检查 超声检查对腹水的探查、腹部肿物部位和性质的诊断、腹腔内游离气体的存在等，都具有很高的敏感性和特异性，对胆总管囊肿、肾上腺皮质增生症、新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊断方面都优于X线检查。现在，肥大性幽门狭窄的超声检查已经基本取代了钡餐检查。超声检查不仅可以观察到胃肠道的某些改变，而且能直接观察肝胆系统、泌尿系统、循环系统等改变及其对消化道的影响，对呕吐病因的诊断有很大帮助。 ④胃镜 新生儿常需在全身麻醉下进行，临床应用较少。胃镜检查可以对粘膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察，对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。 二、治疗： 病因治疗：如喂养不当，指导合理喂养；药物反应及时停药；肠道内或外感染则控制感染；颅内高压给脱水剂；先天性畸形则及早手术。 对症治疗： 禁食：诊断未明确，尤以考虑到有外科性疾病，或有中度以上脱水，应禁食。 体位：采用上半身抬高向右侧卧位，防止呕吐物吸入气道引起窒息或吸入性肺炎。 洗胃：用1％碳酸氢钠及生理盐水清洗。 胃肠减压：呕吐频繁伴严重腹胀者，可持续进行。 解痉止吐剂：诊断未明确前禁用。幽门或贲门括约肌痉挛者可试用阿托品、灭吐灵、吗丁啉、普瑞博思等。 纠正水、电解质紊乱。 供给适当热卡。 * *