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交流几个问题 ? 宿州“眼球医源性感染事件”留 下的深刻教训? 加强护理管理是医院感染控制 工作的保障 ? 医院感染控制的重点工作 宿州“眼球医源性感染事件”留下的深刻教训 事件原委：2005年12月11日，安徽省宿州市立医院10例接受白内障手术治疗的患者眼球发生了严重的医源性感染，2天后，其中9例患者单侧眼球被摘除。这使原本祈求光明的期盼被粉碎，10例患者的生命经历了生与死的考验。 新闻时评：“绿脓杆菌”在哪儿？ 非法“合作”该严查！ 揭开“合作”的美丽外衣！卫生部通报并分析原由： 医院提供场所→非法合作←上海公司 医师违规、擅自外出执业 宿州市立医院管理混乱，存在诸多医 疗安全隐患 当地卫生行政部门监管不力，长期失察，管理不严，监督不力，报告不及时 —依据卫生部门和当地政府的调查结果，宿州市市立医院被取消二级甲等医院的称号，没收医院非法所得31万元，并处罚款3万元；该事件涉及的违法犯罪问题，当地司法机关正在调查处理之中；有15名与该起恶性医疗损害事件有关的人员受到了党纪、政纪处分或行政处罚等决定；—患者病情稳定，仍集中在宿州市立医院干部病房调养，等待善后处置。  12.11事件的直接表现形式： 医源性感染.源头？“绿脓杆菌”？ 第一、10例连台手术共用一套手术器械， 违反了诊疗技术规范和无菌技术操作的 基本原则，却熟视无睹，见怪不怪。 无菌手术→一人一用一灭菌！ 无菌连台手术←酒精消毒？眼科贯例？  上海医师→难道仅在宿州市立医院？ 第二、不具备执业资格的人员参与手术，随意出入手术室而无人阻止，说明手术室管理不到位，规章制度不健全。反映医院管理混乱，非法行医有市场。 ——反映医务人员法制观念淡漠 ——手术室护士未履行职责：※ 为手术提供数量准确并经清洗、消毒灭菌可靠的器械与物品。※ 执行规章制度，有责任保障手术安全与手术室的正常秩序。 第三、宿州市立医院手术室简陋、破旧，该院感染管理科几次三番提出整改方案而医院领导听之任之，说明医院感染控制工作尚不被重视，医院管理的重心尚未放在医疗质量、安全管理上。 ——手术室三区划分不清，布局不合理 ——眼科手术间不具备开展无菌手术的 基本条件：墙面、地面、门窗破损 ——医院感染科自2002年以来提出4次报告，院领导未重视，说明医院管理的中心没有放在医疗质量、安全管理上。 第四、“眼球医源性感染事件”发生后，医院理当及时封存现场，查找感染源，然而，眼科手术室不仅未封闭，还于事发后第三天做了一例剖腹产手术。并连续数日采取甲醛催化气雾法消毒眼科手术间，为什么这麽做？---是缺乏知识？未按《规范》办事---还是另有原因？医院感染管理的职能是明确的，明知错误还故放，我们该履行什麽职责呢？ 出现医院感染流行或暴发趋势后应采取的控制措施（6条）：※1临床科室及时查找原因，协助调查执 行控制措施—封存、保护现场与实物※2医院感染科必须及时进行流行病学调 查处理；※3主管院长接到报告后，组织相关部门 协助院感科开展流行病学调查与控制。 从人、财、物予以保证； ※4 卫生行政部门接到报告后应做的 工作： --组织CDC协助医院进行调查与控制 --组织院感专家进行指导 --根据需要，组织有关专家协助诊治患者※5 若其他医院也发生同类感染流行或暴发时，应对潜在危险因素组织调查并采取控制措施；※6 确诊为传染病的医院感染，谨遵《传染病防治法》 《医院感染管理规范》院感科流调步骤：※1证实流行或暴发：对疑似病例进行确诊※2查找感染源：对可疑人、环境、物品进行病原学检查；※3查找引起感染的因素：病人、人群做详细的流调；※4制定和组织落实有效的控制措施：病人治疗、必要时隔离或停收、正确的消毒处理※5分析调查资料、分析原因、作出判断※6写出调查报告，总结经验，制定防范措施 第五、宿州市立医院消毒药械管理工作薄弱，从购入、使用、日常管理均存在疏漏环节，如何保证无菌医疗用品消毒灭菌质量？对手术室使用的压力蒸汽灭菌器管理：※购置、日常使用的维护、保养↖ 器械设备科负责※日常使用的监测←手术室负责※定期监督、监测←院感科负责 加强护理管理是医院感染控制工作的保障 明确与医院感染管理工作相关的法律法规，依法管理 确保医疗用品的消毒灭菌质量和使用安全 加强免疫力低下患者的医院感染预防措施 加强医院感染知识的培训 医院感染依据的法律法规最高层次—《传染病防治法》 ※1《传染病防治法》在“传染病预防”一章中第21条“医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范，防止传染病的医源性感染和