休克中西医治疗进展.ppt

休克的中西医治疗进展; 休克是以突然发生的全身低灌注导致广泛细胞缺 氧和重要器官功能障碍的一组急性临床综合征，是各种创伤和疾病的病理生理学“最终共同通路”〔1〕。由于引起休克的原因众多，早期诊断困难。休克以其高发生率和高病死率成为威胁人类生命的医学难题。 现代医学对休克的发病机制进行了深入研究。休 克的基础是组织低灌注、缺氧和乳酸生成。缺氧的血管内皮细胞使白细胞活化并与之结合，释放直接损害物质( 如蛋白酶) 和炎症介质，触发瀑布样失控性炎症反应和凝血过程〔2〕。某些炎症介质与细胞表面受体结合，活化核转录因子( NF-κB) ，使一氧化氮( NO) 大量生成、血管扩张、毛细血管渗漏、微循环障碍。 ; 广泛的细胞缺氧终致多器官衰竭〔2〕。在所有休克类型中，治疗最困难、病死率最高的当属心源性休克和脓毒性休克。心源性休克是急性心肌梗死( AMI) 主要并发症和首要死亡原因，其发生率为7% ～ 10%，住院病死率80%以上〔3〕。感染所致的严重脓毒症是重症监护病房( ICU) 患者首位死因，严重脓毒症患者病死率从过去的28%上升到如今的50%〔4，5〕。人类为降低休克的病死率进行着不懈的努力，中西医在各自的领域都取得了一定的进展。 ;西医治疗进展;1.2 新型正性肌力药 新型钙增敏剂———左西孟旦( Levosimendan) 心 肌梗死后心肌抑顿促使休克发生，心肌细胞胞浆内钙 超载是导致心肌抑顿的主要原因。心肌纤维的丧失使 其对钙的敏感性降低。目前常用的正性肌力药如多巴 酚丁胺通过增加细胞内游离钙浓度增强心肌收缩力， 但同时增加心肌氧耗。左西孟旦是一种新型的钙增敏 剂，通过与C 型肌钙蛋白结合增加心肌对钙的敏感性 增加心肌收缩力，并不增加氧耗和心律失常。该药还 通过ATP 依赖性钾通道( K-ATP) 开放的特性扩张冠 状动脉和全身血管，并产生心脏保护作用〔8〕。近期， 欧洲心脏学会推荐其用于成人急性失代偿性心力衰竭 的短期治疗 ; B-型利钠肽———奈西立肽( Nesiritide) 奈西立肽是一重组B-型利钠肽，2003 年批准用于治疗急性失代偿性心力衰竭〔9〕。其治疗机制包括扩张动静脉血管、利尿、增加钠排泄、抑制肾素—血管紧张素—醛固酮系统和交感神经系统活性，降低肺毛细血管楔压( PCWP) ，缓解心衰症状。常用于对其他血管扩张药、正性肌力药和利尿药无反应或有心律失常危险的心源性休克治疗，其作用不依赖β-肾上腺能传导通路，对服用β 受体阻滞药的患者仍然有效〔9〕。由于肾功能状态是决定心源性休克患者预后的重要因素，奈西立肽治疗心源性休克的最终效果需进一步评估。 ; 内皮素拮抗剂———替唑生坦( Tezosentan) 内皮 素-1 是作用强的血管收缩剂，在缺血、高血压、AMI 和心衰时释放增多。替唑生坦为一双重内皮素受体拮 抗剂，抑制内皮素-1 的A 和B 受体，消除内皮素-1 收 缩血管、致心律失常和增加血管通透性的作用。研究 发现替唑生坦能改善猪心脏顺应性〔10〕。显示替唑 生坦疗效与给药剂量有关: 1 ～ 25 mg /h 能改善血流 动力学，50 mg /h 能改善预后，100 mg /h 则使预后 恶化〔11〕。 ;1. 3 机械性辅助循环装置 主动脉内囊反搏泵( IABP) 能减低心脏后负荷，增加冠状动脉血流、缓解心肌缺血和胸痛，使心源性休克患者住院病死率下降10%〔12〕。心室辅助装置是重要的医学进展之一。早期研究认为，心室辅助装置并未改善休克结局〔1〕。近年的研究提示，它能够对紧急血管重建失败或不能立即进行血管重建的严重泵衰竭患者提供长期血流动力学支持，为终末性心脏病患者等待移植赢得时间〔13〕。 ;2 脓毒性休克治疗进展 2. 1 早期合理应用抗生素及清除感染源 抗生素广泛应用或滥用也带来不良后果，细菌耐药 和严重药物不良反应成为两大恶果。进入21 世纪，细 菌耐药正以前所未有的速度增长，严重脓毒症的治疗 陷入空前困境。一项纳入2 000余例患者不适当抗生素 使用的前瞻性研究显示，32%患者发生细菌耐药。脓 毒症发生时合理抗生素应用使病死率由34% 降至18% 〔14〕。2004 年11 个专业组织共同发起拯救脓毒症 运动，发布《严重脓毒症、脓毒性休克治疗指南》建 议，早期( 在诊断脓毒症1 h 内) 开始适宜抗菌药物治 疗，48 ～ 72 h 后进行再评估，判断抗生素使用是否 得当。抗生素治疗的同时，清除感染源非常重要，如 引流脓肿、坏死组织的清创、拔出感染的血管内导管 等〔4〕。 ;2. 2 早期目标治疗 最初6 h 积极目标治疗是关键。在心脏功能允许的情 况下，静脉注射等渗晶体溶液20 ～ 30 m