脑出血.课件.ppt

脑 出 血 神经内三科 王传尊 概 述 脑出血--病因 高血压性脑出血是最常见的病因。 其他病因包括动脉粥样硬化、血液病、贫血、血友病、动脉瘤、动静脉畸形、脑动脉炎、梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗等。 分类 出血血管：动脉、静脉或毛细血管 原因分类：原发性出血性脑血管病、继发性出血性脑血管病 部位分类：脑出血、脑室出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、硬膜外出血 概述 脑出血某些概率 高血压脑出血占80％ 发病率50－80／10万 占急性脑血管病20－30％ 占出血性脑血管病40％ 死亡率40％ 大脑半球出血占脑出血80％ 病因与机制 微动脉瘤学说 1869年Charcot：粟粒状动脉瘤 40年前脑血管造影：脑小动脉囊性扩张的粟粒状动脉瘤 好发于50岁以上者 86％高血压脑出血者有微动脉瘤 好发于壳核、苍白球、丘脑、桥脑和小脑齿状核 好发于250μm以下的小动脉 直径200－900μm 高血压?小动脉张力高?平滑肌纤维变性?管壁强度弹性下降?局部壁变薄并隆起 病因与机制 梗死后出血学说：高血压?动脉痉挛或闭塞?动脉远端脑组织缺血坏死?动脉周围支持力下降?高血压急升时动脉破裂 动脉壁病损学说 高血压?小动脉壁滋养血管病变破裂?夹层动脉瘤易破裂 小动脉痉挛?管壁缺血破裂出血 高血压?小动脉玻璃样变?易破裂出血 因脑动脉外膜和中层较薄＋高血压?小动脉易破裂出血 小静脉出血学说 见于小量慢性出血 管壁薄易脆无弹力层 壳核出血 小脑出血 临 床 表 现 临床表现 本病多发于50-70岁中老年人， 大多数在动态下发病如激动、疲劳、过度用力等；少数人在静态下或睡眠中发病。 临床表现（1） 临床表现（2） 临床表现（3） 高血压性脑出血好发生在基底节区 壳核-内囊出血 ①以壳核出血为最常见，其系豆纹动脉破裂所致。常波及到内囊，出现三偏。大量出血可出现意识障碍，也可破入脑组织进入脑室，出现血性脑脊液。 临床表现（4） 2．丘脑出血 约占脑出血的20%～25% 主要为丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂出血 主要表现：丘脑性感觉障碍、丘脑性失语、眼球活动障碍等。 ③尾状核头出血较少见，主要表现为头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征。 临床表现（5） 3．脑叶出血 约占脑出血的10%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现 意识障碍少而轻 脑叶出血 大脑皮质动脉的破裂可导致脑叶出血，脑叶出血仍以高血压性为主，其他为脑血管淀粉样变性、脑血管畸形、肿瘤等。 常见头痛、呕吐、失语、痫性发作等。脑叶出现的症状和体征取决于出血的部位。 临床表现（6） 4．小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位 多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等 大量出血可昏迷及枕骨大孔疝死亡。并很快死亡。 临床表现（7） 5．脑干出血 90%以上高血压所致的脑干出血发生在桥脑，少数发生在中脑。 临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪、偏瘫或四肢瘫等； 桥脑大量出血很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、高热、呼吸障碍等； 中脑出血罕见，轻者表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合症，重者表现昏迷、四肢瘫痪、迅速死亡。 延髓出血表现为突然卒倒及昏迷。 临床表现（8） 6 ．脑室出血 是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。 小量出血可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，预后好。 继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍 大量出血可迅速陷入昏迷、四肢弛缓性瘫、去脑强直、针尖样瞳孔、迅速死亡。 诊断要点（1） 诊断要点（2） 鉴别诊断 脑血管疾病鉴别 鉴别诊断 缺血性脑血管病 少量出血类同脑缺血 大面积梗死类同脑出血 CT或MRI区别 脑室出血：与静区脑出血鉴别 蛛网膜下腔出血：与静区脑出血鉴别 瘤卒中：静区肿瘤突然出血者 病前有症状 CT或MRI示明显水肿（早期） 发现他处肿瘤 高血压危象或高血压脑病：静区出血者 癔症：症状不显者 突然发病、迅速陷入昏迷的脑出血患者须与全身性中毒（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症）昏迷鉴别，并使、相关实验室检查和头部CT检查可提供诊断线索。 辅 助 检 查 1、脑CT检查 是脑出血最有效最迅速的确诊方法，脑CT扫描均可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，了解血肿部位、出血量、占位效应情况、是否破入脑室和周围脑组织受损情况。 在24小时内，出血灶为高密度影，边界清楚。 48小时后，高密度出血灶，周围伴低密度水肿带 随后提示出血灶从周边开始，其密度