南京妇幼保健院临床诊疗新技术新项目.docVIP

南京市妇幼保健院 临床诊疗新技术新项目及伦理论证 申报书 项目名称： 申请人： 所在科室： 申请日期： 二零一三年十月制 说 明 在医院内开展新技术项目是医院可持续发展的重要建设内容，但新技术项目的开展需严格遵循伦理原则，并具有实用、有效、安全、先进等技术特点； 项目各栏请认真填写，如无相关内容，请填写“无”，以确认该栏无需填写相关说明； 填写本表，如涉及伦理问题，即视为申请者已提请本院医学伦理委员会针对所申请项目进行伦理审查和评议，可不再另行提交申请表； 项目审批过程包括填写申请表、三名同行专家预审、学术或/和伦理委员会讨论，表格填写如存在字迹潦草、内容不完整等，视为废表，将不予预审和讨论； 自制表日起，年度四新成果评审过程中，未提交申请并获得审批的项目，不得参与医院及上级主管部门的成果申报； 本申请表及其审批结果，是申请项目完成后进行成果申请、鉴定的重要基本支持依据，可作为附件一同提交； 本项目审批结果所提供的伦理号、项目号，可作为申请者发表与项目相关论文的支持依据； 申请项目获得批准后，根据申请人、申请科室承诺，管理部门有责任对批准项目进行进度检查、伦理督查，可根据完成情况给予表彰和奖励。 一、新项目开展的目的及主要内容（简述） 二、相关的国内外进展（按以下各点简要说明） （1）该技术的原创单位及原创年代： （2）该技术目前已推广情况： 级别 开展医院名称 患者例数 国际 国内 省内 本市 （3）国内外目前对该技术的认可度： （4）该技术今后的发展空间： 三、该项目的技术原理（简要说明） 四、拟完成本项目的主要方法与技术路线 （1）本项目所适宜的人群： （2）方法及技术路线： 五、本项目执行过程中拟解决的关键问题（难点及解决方法） 六、本项目的安全性（在临床应用的利弊、有效性）说明 七、本项目与临床常规技术比较的性价比说明 八、本项目的性质说明（打勾） 自主创新（ ） 研究改进（ ） 临床推广（ ） 九、本项目完成后达到的技术水平（在相应栏目打钩，可多选） 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 省内领先 省内先进 本市领先 填补院内空白 十、完成本项目所需的仪器与设备 现有仪器、设备 所需添置的仪器、设备 仪器名称 仪器型号 大致价格 十一、计划进度 十二、项目主要成员 姓名 性别 年龄 职称 所在科室 专业 任务 十三、完成项目所需的经费及依据 十四、开展此项目的效益分析 （1）在实施过程中有无收取病人费用等项目 （2）社会与经济效益分析 十五、风险评估 十六、外单位（已开展本项目）针对本项目可能遇到的风险所采取的解决方案 十七、本项目申请人承诺 本人承诺：在申请项目获得批准后，将按计划切实完成本技术项目，按时提交计划进度，接受管理部门的询问与质疑，并遵循有关伦理道德。 申请人签字_____________________ 年 月 日 十八、科室对该申请项目的可行性论证及保障措施 （1）本项目的工作基础（预研情况）： （2）开展本项目的技术条件（人员培训计划）： （3）仪器设备： （4）病人来源： （5）科室保障措施： 科主任签名： 年 月 日 十九、拟采用的知情同意书 二十、专家预审意见 专家姓名 投票结果（同意/不同意） 具体意见 鉴定日期： 年 月 日 二十一、医务处意见及备案 签 名： 年 月 日 二十二、院学术委员会意见