经皮穿刺术-基本技术.pptVIP

临床介入诊疗学 经皮血管穿刺插管术 第一节 基本技术 第一节 基本技术 经皮血管穿刺插管术是血管性介入技术的基本技术，旨在为导管等器械进入血管腔建立微创性通道，包括Seldinger技术和可撕脱鞘技术。 Seldinger技术是由瑞典Seldinger医生于1953年创立，主要步骤为穿刺血管、引入导丝、拔除穿刺针后沿导丝引入导管。 可撕脱鞘技术是采用可撕脱鞘的穿刺组合直接穿刺血管，穿刺成功拔除针芯后直接经鞘送入导管，而不需要使用导丝引导，最后将鞘后撤并撕成两片与导管脱离。 Seldinger技术与可撕脱鞘技术，前者穿刺针直径较小，创伤小而应用广泛。后者偶尔应用于经较粗大的静脉（如锁骨下静脉和股静脉）进行导管留置和插入电极线等。 监视手段：X线介入(DSA)、CT介入、超声介入、MRI介入等。 器材 经皮血管穿刺插管术主要是穿刺针、导丝、血管鞘和导管。 血管穿刺针分为金属穿刺针、塑料外套管穿刺针、微穿刺套装。 金属穿刺针:长多为7cm，外径为18G或19G，内径可通过0.38in(1in=2.54cm)或0.35in导丝，分有芯及空芯（操作简便，有利于压力较低的静脉穿刺，如颈静脉和锁骨下静脉。不足是多次穿刺后其内易有血栓及脂肪组织，应注意清洗）两种。 塑料外套管穿刺针:直径为18G，用于血管腔较小者如小儿股动脉和桡动脉穿刺。不足是一旦回血进入塑料腔但又不能引入导丝时，需将塑料腔拆开清洗存血，增加较多麻烦。 微穿刺套装:由21G（0.82mm）穿刺针、头端柔软的0.018in微导丝及4F或5F（1mm=3F）导管鞘组成。该穿刺针造成的创伤极小，安全性能好，通常用于小儿股动脉及成人肱、桡动脉和胆管部位的穿刺。不足是由于穿刺针细小，不能根据是否喷出血来确认刺入动脉内，经验不足者导丝可进入动脉壁间或血管外造成血肿和导丝折曲。 导管鞘:置于体外与血管内的固定通道，用以送入导丝、导管和其他器械如球囊导管、支架等。导管鞘多由塑料制成，为加强支撑力其内层有金属丝缠绕者称为“金属鞘” 导管鞘由防漏阀、侧壁、鞘管和配套的扩张器组成。粗细从4-20F不等，可根据置入之导管和其他器材的不同需求选用，长度一般为7-10cm，超过20cm者称为长鞘，用于过度迂曲的动脉插管和特殊需要。能跨越腹主动脉分叉至对侧髂动脉的导管鞘称为“翻山鞘”。 导管:分为普通导管、微导管、导引导管。 普通导管：目前血管造影术常选用直径为4-5F的导管，其内腔可通过直径为0.035-0.038in的导丝方便选择性及超选择性插管。 微导管:通常将外径在3F以下的导管称为微导管。不能单独使用，需与普通导管或导引导管同时使用，组成同轴导管系统。部分微导管头端可在高温下（通常采用蒸汽）塑型，适于超选择性插入细小的靶血管。使用其行血管造影时对比剂的注射速率通常不超过2ml/s。 导引导管:该管是用于引导普通导管、微导管、球囊导管、可脱球囊导管和支架的导管，通常直径在6F以上。 基本操作方法 穿刺部位应常规消毒、铺巾。（以皮肤进针点为中心、周围10cm以内消毒即可。） 根据手术目的选择相应的穿刺器材，新器材打开即用。 穿刺点:一般采用手指触摸法确定动脉体表穿刺点。对于动脉深在难以触及搏动者有三种方法，辅佐定位：透视定位，即透视下根据动脉走形的骨性标志判断穿刺点；路径图技术，如已有近段插管可冒烟留取路径图来确定血管位置；B超引导，有条件者最好行B超探查靶血管的位置，以减少盲穿所致的血管和邻近组织器官损伤。 穿刺要点:进针点，一般通过触摸（动脉）选择在正对血管走行的皮肤表面、距血管穿刺靶点（即针刺入血管处）远端（逆行穿刺为近端）2-4cm处。不能触及搏动者，如颈静脉、股静脉则按体表标志与并行动脉的关系确定皮肤进针点。 局部麻醉:方法为抽取2%利多卡因5ml，用1ml进行皮肤麻醉，即在预订的进针点打一皮丘，然后进行血管周围麻醉预防疼痛和血管痉挛，即从穿刺靶血管一侧进针，负压抽吸无回血时边退边注入麻醉剂2ml，退至皮下时再进行另一侧麻醉 患儿及肱动脉等部位 进行麻醉时应减少用量，过多的注射会掩盖本身就较弱的动脉搏动。 小儿及不合作患者可使用静脉麻醉。 预计采用的导管鞘直径大于6F者先做约5mm的皮肤切口，小于6F者，可直接穿刺而无需做皮肤切口。 持针法:分为上持针、水平持针和下持针三种。（上持针和水平持针较好，可以灵活调节穿刺针的进针角度，下持针穿刺角度大，难以调整。） 穿刺时要求穿刺针方向 与靶血管走行相一致，必须做到前壁穿刺 一旦皮肤进针点与靶血管偏离成角， 不宜采用针尖偏向内侧或外侧的方法 而是在偏离较远时重新选择合适的 皮肤进针点，偏离不多时可稍稍 牵拉皮肤使之良好对应。 穿刺进针角度通常为30°-45° 但应根据患者局部软组织厚度调整， 薄者