张小萍电子病历质控课件.ppt

* * * * * * * * 电子病历质控 首页必填项 病历书写时间一致性控制 病历内容规范性、完整性质控 病历书写时间与逻辑质控 临床路径质控 合理用药质控 医嘱质控 护理病历质控 病历终末质控 医疗法律法规查询 电子病历质控 在线学习病历书写规范 在线查阅（病程记录书写规范） 在线学习病历书写规范 在线查阅（输血与成分输血规范） 在线学习输血规范 结束语 我们的质控工作已随着时代的发展进入信息化管理阶段，充分发挥网络质控的优越性——实现病历实时监控，从根本上提高病历质量，规范医疗服务行为，预防和阻止医疗质量缺陷，减少或杜绝医疗纠纷隐患的发生。 Thanks for your attention 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 ——《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号） 病案是有关患者健康状况的文件资料，包括患者本人或他人对病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录，以及与之相关的具有法律意义的文书，单据。 ——《医院管理学病案管理分册（第2版）》（人民卫生出版社2011-9-1） 病历指正在运行的，最终归档保存既为病案。 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。 打印病历应当按照《病历书写基本规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 ——《病历书写基本规范》（前卫医政发〔2010〕11号） 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 ——《电子病历基本规范（试行）》（前卫医政发〔2010〕24号） 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。 ——《电子病历系统功能规范（试行）》（前卫医政发〔2010〕114号）    第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。 ——《电子病历基本规范（试行）》（前卫医政发〔2010〕24号） 电子签名是指数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。 ——《中华人民共和国电子签名法》 （中华人民共和国主席令第 十八 号） 病历内涵质量 1. 诊断要正确、全面； 2. 诊断依据要充分，脉络清晰、条理清楚、逻辑性强； 3. 对三日未确诊的，要有上级医师查房记录，一周不能确诊的病例，要有上两级医师查房记录；两周不能确诊的，要有专业组讨论或全院大会诊； 4. 治疗要及时，用药要合理，疗程要足。