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特种设备事故案例分析 案例一： 河南南阳柴油机厂热交换器爆炸事故1.事故概况 河南省南阳柴油机厂浴室的加热水箱（热交换器）南北方向放置在男女浴室之间的房间内。1979年3月28日下午5点多，浴室加热水箱发生爆炸。水箱爆炸后北侧封头被打出，水箱内的大量汽水喷出迅速汽化膨胀，形成强大的冲击波，将水箱间的两侧立墙及北墙全部推倒；筒体在反作用力下向南飞出，穿过两堵墙，又将锅炉房（加热水箱的加热蒸汽来自此锅炉房）后墙撞了一个3.5m×3.5m的大洞，落在距原位17m远处。由于水箱间的两侧立墙及北墙被全部推倒，男女浴室的大梁折断，浴室屋顶塌下，将正在洗浴全部人员砸在里面，造成44人死亡，重伤13人；轻伤24人。伤亡人员既有本厂职工，也有家属；既有成年人，也有不满17岁的未成年人。一次压力容器爆炸伤亡众多人员，是新中国成立以来，河南省的第一次，在全国也是罕见的，教训极为深刻。2.事故分析经检查，加热水箱是1973年该厂自己制造的，结构不合理，采用无折边的锥形封头，封头与筒体采用搭接焊，而且焊接质量极为低劣，存在严重的未焊透、气孔等缺陷。爆炸前，水箱处于密闭状态，来自锅炉的蒸汽直接通入水箱，而水箱的出口阀门全部关闭，安全阀的开启压力高于设备的承受压力。3.事故原因1）设备结构不合理，焊接质量低劣压力容器规范规定不允许采用无折边的锥形封头，而且焊接存在严重缺陷，是事故直接原因。2）操作人员技术素质低。设备上安装的安全阀、压力表等保护装置，操作人员也不知道起什么作用，更不知道如何操作，对设备只凭“听、看、摸”操作。3）领导对安全不重视。据了解，从1972年至1978年间，该厂平均每年发生300余人次工伤事故，1975年12月二车间曾发生过水箱爆炸。浴室水箱爆炸前，1978年10月，在锥形封头下部焊缝附近开裂，裂穿近340mm，严重漏水。有关领导未进行彻底解决，只是简单地从外侧补焊。简评　此次事故的技术原因比较简单，但一次伤亡众多的人员也实属少见。1979年8月国务院下发了《国务院转发河南省关于南阳柴油机厂热交换器爆炸事故的调查处理报告》。国务院文件指出：锅炉、压力容器是一种承受压力、具有爆炸危险的特种设备，用途广泛，遍布许多行业和单位。大量事故的沉痛教训告诉我们，必须在锅炉、压力容器的设计、制造、安装、检验、操作、维修、改造等环节上，建立健全规章制度并严格执行，那种无章可循、有章不循的混乱局面再也不能继续下去了。对锅炉、压力容器制造单位，必须认真进行整顿，择优定点，保证产品质量，绝不允许粗制滥造，凡是不符合技术要求的设计不能生产，凡是质量不合格，安全无保证的产品不能出厂和使用。国务院文件精神，为锅炉、压力容器实施全过程安全监察模式奠定了基础。 案例二：温州电化厂液氯钢瓶爆炸事故1.事故概况 1979年9月13时55分，浙江温州电化厂液氯工段1只为温州市药物化工厂送来的液氯钢瓶在充装液氯时发生爆炸。该钢瓶的容积为415L，充装量为0.5t。爆炸钢瓶的碎片撞击到附近的液氯钢瓶上，加上爆炸时产生的冲击波，又导致4只液氯钢瓶爆炸，使之另外5只液氯钢瓶被击穿，13只液氯钢瓶被击伤，产生严重变形。爆炸时，不仅有震耳欲聋的巨响，而且随着巨响发生的冲天气浪高达40余m。强大的气浪将钢筋混凝土结构的液氯工段厂房全部摧毁，造成爆炸周围办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。爆炸中心水泥地面炸出一个深1.82m、直径6m的大坑，爆炸碎片最远飞出830余m。此次事故共泄漏液氯达10.2t，扩散后波及7.35km，造成59人死亡，779人住院治疗，420人医院门诊治疗。为了清理现场，2万居民疏散。直接经济损失达63万元。2.事故分析 最初爆炸的液氯钢瓶是9月3日由温州市药物化工厂送到温州电化厂进行充装液氯的。温州药物化工厂的液化石蜡工段是以液体石蜡与液氯为原料生产氯化石蜡。经检查分析，温州药物化工厂液化石蜡工段生产管理混乱，设备简陋，在液氯钢瓶与生产设备的连接管路没有安装逆止阀、缓冲器或其他防止倒灌装置，致使液化石蜡倒灌进入液氯钢瓶。同时温州电化厂液氯工段管理也较为混乱，既无严格的管理制度，也无充装安全操作规程；操作人员缺乏严格的技术培训和必要的安全教育，在充装液氯前对温州药物化工厂送来的存有液氯石蜡的钢瓶未进行检查与清理，盲目充装。在进行液氯充装时，氯化石蜡与液氯发生激烈的化学反应，钢瓶内的温度、压力急剧上升，致使钢瓶发生粉碎性爆炸。3.事故原因从技术上分析，是由于钢瓶在充装液氯时液氯与钢瓶中残余氯化石蜡发生激烈化学反应，导致钢瓶粉碎性爆炸。之所以发生混装，其根本原因是钢瓶使用单位以及液氯充装单位管理混乱造成的。简评　温州电化厂液氯钢瓶爆炸事故伤亡人数是我国实施特种设备安全