样式第1号日本工业规格a列4番-三礼.docVIP

様式第１号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４番） 入札参加資格確認申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日 三豊市長　横山　忠始　殿 　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称 　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　（担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　（ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　（ＦＡＸ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　（E－ＭＡＩＬ　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　） 　平成２１年　　　月　　　日付けで入札公告のありました三豊市立詫間中学校屋内運動場建築及び太陽光発電工事の入札に参加する資格について、確認されたく、下記の書類を添えて申請します。 　なお、入札公告の第２の要件を満たしていること及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 記 １　入札公告の第２の５に定める施工実績を記載した書面(様式第２号) ２　入札公告の第２の６に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面(様式第３号) ３　総合評価方式による入札後審査型一般競争入札に係る技術提案書（様式第４?５号） ４　技術提案書に記載する事項の確認書類 (注) 　　開札後、落札候補者となった場合は、下記の資料を持参すること。 　ア　施工実績については、その実績を確認できる書類 　イ　配置予定の技術者については、資格を証する書類。工事経験については、その実績を確認できる書類 　　 様式第２号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４番） 施　　　工　　　実　　　績 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　 工事名称等 工事名 発注機関名 施工場所 契約金額 工期 受注形態等 単体 共同企業体出資比率 　　　―　　　％ 工事概要等 工事内容 (注) 1　共同企業体の場合は本表を構成員ごとに作成すること。 2　?工期?の終期については、当該工事の完成年月日を記入すること。 3　?受注形態?については、?単体?、?共同企業体の代表者?又は?共同企業体の構成員?と記入し、共同企業体にあっては出資比率を記入すること。 4　施工実績は、最大3件まで提出できる。複数件提出する場合は、個別に作成すること。 5　開札後、落札候補者となった場合は、下記の資料を持参により提出すること。ただし、财日本建設情報総合センターの工事実績情報システムに登録されている場合は、竣工時工事カルテ受領書(記載内容のわかる部分)の写しを提出することでこれに代えることができる。 (1)上記記載の各項目の内容が確認できる書類(契約書、当該部分が記載されている仕様書等) (2)工事の完成が確認できる書類 上記(1)及び(2)については、原本を提示の上、その写しを提出すること。 様式第３号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規格Ａ列４番） 配置予定の技術者の資格?工事経験 　　　　　　　　　　商号又は名称：　　　　　　　　　　　　　　 氏名 法令による免許 工事経験 工事名 発注機関名 受注機関名 施工場所 契約金額 工期 従事役職 工事内容 (注) 1　?工事経験?については、他の会社等で従事していた経験を含む。 配置予定技術者は、最大3人まで提出できる。複数者提出する場合は、個別に作成すること。 開札後、落札候補者となった場合は、下記の資料を持参により提出すること。 　ア　?法令による免許?については、当該資格を証する書類の写し 　イ　記載内容が確認できる書類(契約書、当該部分が記載されている仕様書等)及び工事の完成が確認できる書類。ただし、财日本建設情報総合センターの工事実績情報システムに登録されている場合は、竣工時工事カルテ受領書(記載内容のわかる部分)の写しを提出することでこれに代えることができる。 　ウ　入札参加資格申請書の提出期限日以前に3箇月以上の雇用関係があることを証する書類(雇用保険の資格取得等確認通知書又は被保険者証の写し、健康保険?厚生年金標準報酬決定通知書の写し等) 　　上記イについては、原本を提示の上、その写しを提出すること。(竣工時工事カルテ受領書の場合は写しのみで可。) 様式第６号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（日本工業規