二级综合医院评审实施细则（管理组）.docVIP

合肥市二级综合医院评审标准实施细则 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评审标准 评审要求 评审方法 评价 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设臵标准。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设臵“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按 1:1.30～1.40；300-500 床位的按 1:1.40～1.50；500 床位以上的按 1:1.60～1.70。 （2）每床至少配备 0.88 名卫生技术人员。每床至少配备 0.4 名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的 50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到 2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有 3 名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。 按年平均每天住院病人数核定为开放床位数， 与卫生技术人员之比和病房护士之比。 【B】符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的 80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作 6 年以上 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 4.平均住院日≤10 天。 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 1、查看职称证书，临床科室主任具有主治以上职称。 2、3、4、5现场核查相关统计指标。 6、开放床位大于执业登记床位时，应向上 级卫生主管部门申请登记。 【A】符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。 1、查看职称证书，临床科主任具有副高以上职称的比例＞50% 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（★） 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 1、医院有完善的学科队伍及诊疗设备，特别是已建立了完善的急诊科、重症医学科等学科及门诊、住院疑难疾病患者诊疗管理体系。 2、急诊科独立设置，科主任及临床医师应固定执业，具有急危重症诊疗的水平、设备及管理流程。 3、统计重症医学床位数占医院总床位比例。 4、医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。 重症医学科有权统一协调管理全院重症医学床 位，重症医学床位占医院总床位的＞3%，医院 有完善的重症收治标准，符合重症收治标准的患 者≥30%。医学影像（至少包括CT、B超等）可提供24小时急诊诊疗服务。 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 现场统计符合重症医学床位总数及符合重症收治 标准的患者比例二项指标。 1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.1.3.1 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 （详见附件 1） 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种） （1）一级科室： 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通