浅谈护理工作中的病情观察.docVIP

浅谈护理工作中的“病情观察” 上海市中医医院（200071）张晓磊 【摘要】病情观察贯穿于护理工作始终，可却往往有所被忽视。及时有效地观察提供病情信息，对疾病的诊断、救治和护理起到至关重要的作用。在护理工作中应重视病情观察，掌握正确有效的观察方法，改善和提升我们的护理质量。 【关键词】护理；病情；观察 病情观察是临床护理工作者的基本功，及时发现病情变化，常可给临床诊断和治疗带来非常好的效果，使病人能得到及时救治。在临床工作中，与病人接触最多的即是护士，要做好病情观察，要求护士有高度的责任感，扎实的专业知识和熟练的临床操作技术。根据本人多年来的临床护理经验，在临床护理工作中，护士如何观察病情叙述以下几点。 1 病情观察的方法 可运用普遍观察、重点观察、随机观察的方法对患者进行直接和间接的观察【1】。直接观察是指观察者亲眼所见的情况，由此获得的资料较为真实可靠。间接观察是指由患者主诉或他人代诉所了解的情况，需要经过分析判断才能获得结论【2】。 2 病情观察的内容 2.1 生命体征的观察 2.1.1 体温的观察 正常人体体温一般在36℃~37℃之间，根据测量部位的不同会有所改变，每日早晚及男女之间也存在着差异。正常人口温为36.3℃~37.2℃，腋温较口温低0.3℃~0.6℃，肛温较口温高0.3℃~0.5℃，一天之内，清晨体温较下午体温低，但温差应小于1℃，此外，一般女性体温较男性高。体温异常不是独立疾病，往往是机体疾病变化的重要病情过程和临床表现，观察体温改变的过程及疾病的发展规律，有助于感染性和非感染性疾病的诊断。 2.1.2 脉搏的观察 脉搏直接反映心脏和血液循环的情况，也间接地反映其它组织器官的变化【3】。正常脉搏为60~100次/分，节律规则。测量脉搏时要注意其速率、节律及强弱的改变。脉搏的观察有助于了解病情及心动周期、动脉血管内压力的改变,为临床诊断提供依据。 2.1.3 呼吸的观察 呼吸是反映生命体征的重要标志，正常呼吸为16～20次/min，节律规则。观察呼吸时注意频率、节律及深浅度，是否伴有异常的特殊气味。 2.1.4 血压的观察 血压的高低直接影响各组织器官的血液供应, 血压的变化与判断治疗效果有关。除做到常规的“四定”外，血压的监测应注意血压的波动、考虑到患者服药的时间，治疗的效果以免影响监测效果。测血压时还应注意收缩压、舒张压及脉压的变化,一般收缩压低于60mmHg说明休克严重。此外，如顽固性高血压患者血压持续高值,此时应注意观察患者的神志。 2.2 瞳孔意识的观察 2.2.1 瞳孔的观察 瞳孔的变化是许多疾病的表现，对于脑血管疾病的患者观察瞳孔的变化对疾病的诊断、治疗和抢救极其重要，尤其在颅内高压或中毒性疾病患者中是病情变化的重要指征。对瞳孔的观察包括双侧瞳孔是否等圆、等大、对光反射是否灵敏等，观察瞳孔的变化还必须了解病史、使用药物、两眼作比较【3】。 2.2.2 意识的观察 注意观察每位患者的意识和精神状况，对重危患者经常呼唤之，并进行适当的提问，以做到正确判断。 2.3 皮肤黏膜的观察 某些病情变化可通过皮肤粘膜反映出来，一般应观察皮肤的完整性、颜色、弹性、温湿度、有无皮疹、出血点及水肿等。如肝、胆、胰疾病患者多有皮肤巩膜黄染；肝硬化患者有蜘蛛痣、皮肤暗黄色而没有光泽；红斑狼疮患者会出现皮肤红斑伴干燥；长期卧床的患者还要注意受压部位的皮肤情况，每班检查皮肤完整性及压红程度，预防褥疮的发生；汗出较多时注意观察有无湿疹的发生或湿疹的范围、程度及用药后的疗效；皮肤破损时，要观察破损的部位、范围、性质、有无渗出等。此外，皮肤粘膜情况还可提示微循环情况，如脸色苍白、皮肤冷湿、四肢末端及口唇紫绀，说明微循环灌注量不足。 2.4 导管的观察 2.4.1 对静脉置管患者的观察 静脉置管一般分为深静脉置管（锁穿、颈穿、股穿）和经外周插管的中心静脉置管（PICC）。对于置管患者，我们应每班观察导管的置入深度或外露刻度，以了解导管有无滑动，评估导管的固定措施是否妥善，防止发生导管滑脱；输液时观察溶液的流速，冲管时注意有无阻力，以判断导管的通畅性，封管时，采用脉冲式正压封管，封管后，观察导管内有无回血，以预防堵管；每次维护时，观察穿刺点有无渗出，周围皮肤有无红肿、皮疹，并询问患者有无疼痛痒感及其他不适主诉，进行PICC维护时，还应测量患者置管侧手臂的臂围以了解有无局部肿胀，冲管时观察导管有无异常的漏液以检查导管的完整性，发现异常及时处理以防发生护理意外。 2.4.2 引流管的观察 引流管一般包括伤口引流管、胃肠减压引流管、导尿管及T管、各种造瘘管等。在护理过程中，应动态地观察导管有无扭曲、受压、变形、脱出或滑入，放置术后引流管时妥善固定敷料,使用腹带、胸带应包扎牢固、美观、松紧适度；随时捏挤引流管，必要时用外用盐水冲洗或注射器