佛山市新市民积分制服务管理卫生和计划生育情况审核表【直接打印】.docVIP

佛山市新市民积分制服务管理卫生和计划生育情况审核表 积分入户 申 请 人 填 写 栏 目 申请人 姓名 性别 身份证号码 户籍地址 现住 地址 工作单位 联系 电话 婚姻状况 □初婚 □再婚 □离异 □丧偶 □未婚 配偶 姓名 身份证号码 婚姻状况 □初婚 □再婚 □离异 □丧偶 □未婚 户籍地址 现住 地址 现有子女情况 孩次 姓 名 性别 出生年月 政策内、外 备注 第一孩 □内 □外 第二孩 □内 □外 第三孩 □内 □外 第四孩 □内 □外 加分指标 本人申请分值 部门确认分值 □无偿献血 毫升积 分；□其中在本市无偿献血 毫升，再积 分。 □持《儿童预防接种证》，按照预防接种程序参加疫苗接种，并到现住地预防接种门诊办理转证、转卡手续者积1分。 □持《婚前医学检查证明》或《孕前优生健康检查结果及评估建议告知书》积1分。 □办理从业健康证且健康证在有效期内积1分。 □持有效《婚育证明》或广东省《服务证》，并按照证件管理年限及时换证积3分。 □上环积10分；□结扎积20分。 孕情检查：□满1年积10分；□满2年积15分；□满3年及以上积20分。 声明：上述申报情况及提交资料真实，如有虚假，愿意承担相关法律责任。签名（盖右手食指模）： 申请时间： 年 月 日 审核部门填写栏目 减分指标 部门确认分值 本项只计入积分入户：□违反政策生育（含收养）子女接受处理满5年的，每超生1个子女扣50分。共超生 个。 □申请材料造假的，每一项虚假材料扣40分，共 份。 积分入户一票否决指标：□违反计划生育政策生育（含收养）子女的新市民，违法生育行为接受处理未满5年或未处理完毕。 申请人总得分 男方户籍地（乡镇街道）卫生计生部门审核意见 女方户籍地（乡镇街道）卫生计生部门审核意见 现居住地审核意见 申报婚姻、生育、节育情况属实。于 年 月 日对当事人作出征收决定，应征收金额 元，已征收 元，于 年 月 日征收完毕。 其他： (加具意见6个月内有效) 申报婚姻、生育、节育情况属实。于 年 月 日对当事人作出征收决定，应征收金额 元，已征收 元，于 年 月 日征收完毕。 其他： (加具意见6个月内有效) 经办人：（盖章） 经办人：（盖章） 经办人：（盖章） 联系电话： 联系电话： 联系电话： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本表一式三份，镇街卫生计生部门、镇街人力资源和社会保障局窗口及申请人各存一份。 办理积分事项告知 加分 指标 1、申请人无偿献血每满200毫升积2分，最高分值10分；无偿献血行为发生在我市的每满200毫升再积1分，额外积分最高限5分。申请人持《无偿献血证》、身份证到献血所在血站提出无偿献血信息核查，并由血站出具无偿献血情况证明。 2、自觉为子女参加计划免疫，持《儿童预防接种证》，按照预防接种程序进行疫苗接种，并到现住地预防接种门诊办理转证、转卡手续者积1分。 4、申请人及其配偶婚前自愿参加婚检或自愿参加孕前优生健康检查积1分。 5、按岗位要求办理从业健康证且健康证在有效期内积1分。 6、申请人或其配偶办理了户籍地核发的《流动人口婚育证明》（含全国统一的电子婚育证明）或广东省《计划生育服务证》（本省籍已婚），并按照证件管理年限及时换证，积3分。 7、申请人或其配偶按照政策自觉落实长效避孕节育措施，上环积10分、结扎积20分（按现时有效措施计算）。 8、申请人或其配偶每年按要求参加居住地卫生计生部门组织的孕情检查不少于3次。年限计算按申请时间往前推，满1年积10分，连续满2年积15分，连续满3年及以上积20分。 减分 指标 1、（本项只计入积分入户）违反计划生育政策生育（含收养）子女接受处理满5年的，每超生1个子女扣50分。 2、申请材料造假的，每使用一项虚假材料减40分，情节严重的，取消申请积分资格。 否决 指标 （积分入户一票否决指标）违反计划生育政策生育（含收养）子女的新市民，违法生育行为接受处理未满5年，或在申请积分时申请人未处