镇静不及良反应.pptVIP

镇静相关之不良反应 昆明医学院第二附属医院SICU 苏美仙 常用镇静药物 丙泊酚（Propofol） 苯二氮卓类（Benzodiapine） 安定(Diazepam) 咪唑安定(Midazolam) 氯羟安定(Lorazepam) 新药——右美托咪定（Dexmedetomidine) 镇静药物的作用 镇静药物的给药方式 间断静脉注射 持续静脉输注 丙泊酚（Propofol） 作用特点 起效快，作用时间短，苏醒快 持续输注镇静深度容易调控 制剂——脂肪乳剂 不良反应：注射痛、肌阵挛、呼吸抑制、低血压、心动过缓、高甘油三酯血症、胰腺炎、丙泊酚输注综合征、院内感染。 注射痛 发生率可达28～90% 偶致血栓性静脉炎 预防 中心静脉输注 加入利多卡因或镇痛药 使用新制剂（中长链脂肪乳） 高甘油三酯血症 发生率在3～10% 监测及预防 使用过程中监测甘油三酯水平 提高丙泊酚浓度 新制剂 丙泊酚输注综合征 较为少（罕）见，但可危及生命 与输注速度及时间相关 当丙泊酚输注速度大于75μg/kg/min (4.5mg/kg/hr)，输注时间超过48小时者可能发生 易患因素 脓毒症，伴有全身炎性反应综合征， 激素治疗者， 血管活性药物治疗者， 颅脑损伤者 丙泊酚输注综合征 临床表现 高脂血症； 代谢性酸中毒； 横纹肌溶解（肌红蛋白尿和/或肌酸激酶增高）； 高钾血症； 肝大； 低血压，心动过缓（急性心力衰竭），并可致心脏停搏及死亡。 丙泊酚输注综合征 机制 游离脂肪酸代谢障碍 防治 控制使用剂量与时间 一旦发生应立即停药，并进行连续血液滤过或透析，必要时应用循环辅助支持技术。 苯二氮卓类药物 作用：催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用 ICU常用药物——咪唑安定（Midazolam） 水溶性 起效快，持续时间短，清醒相对较快 苯二氮卓类药物 不良反应 呼吸循环抑制 药物蓄积作用 镇静作用延长 清醒时间明显延迟 过度镇静 药物耐受 反常的精神作用——兴奋躁动、谵妄。 右美托咪定（Dexmedetomidine） 作用特点 高选择性α2受体激动剂 具有镇静、镇痛、抗焦虑的作用 可减少阿片类药物和其他镇静药、丙泊酚、苯二氮卓类药物的用量。 右美托咪定 主要不良反应——低血压和心动过缓 多发生在推注负荷剂量时 连续输注亦可发生 预防 使用负荷量时应缓慢推注（20分钟） 连续输注也宜从中剂量开始（0.4μg/kg/h），再逐渐增加剂量 其他问题 大剂量、长时间应用 过度镇静(Oversedation) 患者出现意识消失 Ramsay 评分达 5 or 6 SAS评分达1 or 2 BIS小于70 ? 脑电双频指数（BIS） 过度镇静发生率 一项法国的大规模调查研究显示，镇静镇痛药物使用的患者数目明显高于进行镇静镇痛评估的患者数，且镇静过度（SAS评分≤2）的比例较高，2天机械通气有57%，4天者48%，6天者有41%的患者镇静过度。 过度镇静的原因 药理学因素 苯二氮卓类 丙泊酚 右美托咪定 老年人 器官功能障碍 药物相互作用 非药理学因素 无镇静治疗计划、有效评估工具等 过度镇静的危害 昏迷（药物性昏迷） 呼吸抑制、呼吸机相关性肺炎 清醒延迟，拔管延迟，ICU住院时间延长，患者的治疗费用增加 低血压、心动过缓 深静脉血栓（DVT)形成 神经系统并发症：谵妄、ICU获得性神经肌病 其他：免疫抑制、肾功能不全、麻痹性肠梗阻 过度镇静的预防 呼吸循环常规监测 长期镇静治疗计划 镇静药物 镇静目标、镇静深度的评估 每日唤醒计划 逐渐减量计划 加强护理 附二院镇静用药调整流程表 丙泊酚负荷剂量/追加剂量＝30～100mg/次 维持剂量＝50～200mg/h 咪唑安定负荷剂量/追加剂量＝2～5mg/次 维持剂量＝3～10mg/h 谵妄(Delirium) 多种原因引起的一过性的意识混乱状态 短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征 意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。 谵 妄 ICU患者谵妄的发生率11～90% 导致谵妄的危险因素 患者自身的状况 疾病因素 医源性因素：药物（苯二氮卓类）、制动、睡眠紊乱等 谵妄的防治 减少或避免使用苯二氮卓类镇静药物 氟哌啶醇（haloperidol） 综合治疗 ICU获得性神经肌病（NMAR） 临床现象？ ICU-acquired paresis (ICUAP) Intensive care unit-acquired weakness 临床表现 肌肉不活动或无力等； 电生理 长期机械通气的患者发生率高。超过7天的机械通气者达25%，而ARDS者可达60%。 后 果 机械通气时间延长(median 34 days vs. 14 days,