经前路右半肝切除.pdf

经前路右半肝切除（肝癌） 我们在做乳癌根治时，是先切断胸大肌、胸小肌敞开腋窝前盖进 行清扫，还是先切乳房呢？ 我们在做右半结肠切除时，是先沿肠系膜血管右侧处理右结肠血 管，还是先游离右半结肠呢？ 同样，我们在做右半肝切除时（肝癌），是先处理右肝门、右肝 静脉，还是先游离右半肝呢？ 水无常势，术无定式，外科医生可以根据术中的具体情况采取灵 活多变的手术套路，但基本的肿瘤切除原则应尽量遵守。 那种进腹之后先游离右半肝，然后阻断第一肝门开始断肝，在肝 内处理右肝静脉及右肝门的安全做法固然简单、省时，但有时却使肝 脏外科变得粗糙不堪；而先处理肝门（包括第一、第二）的规则性右 半肝切除却有以下诸多好处： 1 不需阻断全肝血流，利于维护残肝功能； 2 防止通过门静脉系统的肝内播散转移； 3 防止通过肝静脉系统的全身播散转移； 4 减少断肝过程中来自肝静脉系统的出血； 5 左、右半肝交界清楚，便于切除。 右半肝切除与左半肝相比更具难度和风险，如：暴露更为困难， 切除的肝脏更大，出血更多，需显露肝后下腔静脉右前缘，右肝门较 短更难处理等，因此，右半肝切除可以看成是肝脏外科的标志性手术， 标志着一个医生的肝脏外科手术已达到了一定的水平，无论是经前路 还是经后路，相信每一个肝胆外科医生在独立完成他的第一例右半肝 切除之后内心都能感受着成功和快乐，并刺激着自己向更高、更难、 更险的目标前进，因此做好右半肝切除对肝胆外科医生具有里程碑的 意义。 当右肝肿瘤巨大时，游离右肝将十分困难，强行游离其结果是： 或拉断肋骨，或强力挤压甚至分破肿瘤，或出血很多又难以止血，此 时经前路断肝成为唯一可走之路： 1 进腹后常规探查，决定术式。 2 预置第一肝门阻断带：有3 种方法：1、乳胶管或一次性尿管 绕一圈收紧，血管钳钳夹；2 绕二圈收紧，血管钳钳夹；3、剪下2cm 长吸引器管，剪下消毒盐水垫的带子绕过第一肝门，带子从吸引器管 内穿过收紧钳夹。第三种方法阻断效果最好。 3 解剖右肝门：切断胆囊管显露右肝门，打开右肝门顶端的肝 门板使右肝门充分显露，所有操作在右肝门内，时刻保护左肝门，不 可伤及。 3.1 在右肝门的最下份先解剖出右肝动脉予以处理； 3.2 在右肝门的后份解剖出PV 右支，在看到PV 左支的情况下 4 号丝线双重结扎PV 右支，因PV 右支粗短，要想再结扎一道从容切 断PV 右支往往是不可能的，可在肝侧边缝边切直至切断PV 右支。 3.3 最后只剩右肝管相连，右肝管在右肝门已分叉成右前、右 后支，要想血管钳掏过去一把头结扎也是不可能的，在明确此胆管确 实是进入右肝之后（不需常规显露左肝管）贴肝脏用5/0 可吸收线或 1/0 丝线缝扎右肝管（原来写的是左肝管，cnchlqx120 指出了我们的 错误），边缝边切，直至完全断下右前、右后肝管。至此，右肝门处 理完毕。此时可见左右半肝分界明显。 4 断肝圆韧带、镰状韧带直至肝上下腔静脉前壁，剪开右侧冠 状韧带显露下腔静脉右缘。当右肝肿瘤巨大时，肝上间隙往往十分狭 小，要想解剖出肝右静脉是不可能的，也是极其危险的，因此，不可 拘于形式一定要解剖出肝右静脉。但肝右静脉与肝中静脉之间的肝静 脉凹（见前面第二肝门的解剖部分）却可清楚显示，可用直角钳或胸 科大弯经此沿肝上下腔静脉前壁向下潜行分离。 5 在肝下下腔静脉前侧解剖第三肝门，处理肝短静脉，由于右 肝肿瘤巨大，往往有1～2 支较粗的肝短静脉（也称粗大的右后下静 脉），正是因为肿瘤巨大，因而下腔静脉前侧间隙很小，可先引线结 扎靠下腔静脉侧的肝短静脉，靠肝侧的部分采用边缝扎边切断的方法 直至切断粗大的肝短静脉。沿肝下下腔静脉前壁向上分离一段距离后 您会发现再分就困难了，原因是尾状叶挡住，可在下腔静脉前侧劈开 尾状叶，劈开尾状叶的方法是先引线结扎，然后在两结扎线之间切断， 这样出血很少。尾状叶切断之后又可向上分离一段肝后下腔静脉，此 时，从您分离的最高点到第二肝门肝静脉凹处已十分靠近，约4cm。 此时有2 种方法断肝： 6.1 一是钳夹断肝法：在胆囊左侧断肝，肝脏下份十分游离， 易于离断；肝脏上份则由浅入深、由下而上离断。 断肝至接近下腔静脉时，术者站在病人左侧，左手食指衬在下腔 静脉前侧以保护之，胸科大弯向深处穿掏，左手食指作为指引，然后 引线结扎