“胆石症”个案分析.docVIP

胆石症个案分析 胆石形成原因迄今仍未完全明确，可能为一综合因素胆石的成分有胆固醇、胆色素、钙盐黏蛋白及其他有机物与无机物等，根据结石成分的不同通常将胆石分为胆固醇性结石、胆色素性结石和混合性结石(胆固醇、胆色素、钙及其他有机物无机物混合而成)3类。多年来的研究已证明，胆石是在多种因素影响下，经过一系列病理生理过程而形成的这些因素包括胆汁成分的改变、过饱和胆汁或胆固醇呈过饱和状态、胆汁囊泡及胆固醇单水晶体的沉淀促成核因子与抗成核因子的失调、胆囊功能异常、氧自由基的参与及胆道细菌、寄生虫感染等 病人资料 1一般情况 出生于XX，学历小学，职业农民，23岁结婚，20年来夫妻关系融洽，育有一女一子，均已成家立业。病人从未读过书，以务农为主。自诉个性刚强，与他人交往较少，整日忙于干活，无宗教信仰，其家人关系和睦。患者与病房里的病友关系融洽，但比较沉默寡言。 病人是一位农民，经济病人并不十分宽裕，此次住院，费用由子女承担，患者为此感到很不安。 2社会心理发展情况 根据爱瑞克森心理社会发展理论，53岁是处于第七期-成人期，发展任务是繁殖或有成就对停滞，此期成人扩展兴趣，养育下一代，在事业上取得成功，对社会负有责任感，他们承担着多种角色，是家庭重要的物质和精神支柱。这位病人对于自己收入不多，并为自己没有能进一步资助下一代深感遗憾。另外，病人面对自己的疾病，产生了挫折感，因为病人家境并不十分富裕，只希望毛病早日治愈。对于这位病人的心理状况，我们应给予更多的感情支持，强调他的过去的成就，让其明白钱是重要的，但并不是万能的，比如，他已把两个子女养大成人，且已成家立业，他应感到生活的完善。 3过去史 3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟““胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。 4家族史：否认家族中有类似疾病的发生 5过敏史：无 6现病史： 患者， 女， 已婚， 于3年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性，阵发性加重未想他处放射，无心慌气闷，无恶心，呕吐，无返酸，嗳气。到地医院就诊，诊断为“胆囊结石”予以抗炎等治疗后症状好转，此后症状反复发作，性质同前，15小时前，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。门诊B超提示：“胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”。为求进一步诊治，门诊拟““胆囊结石，慢性胆囊炎急性发作”收入住院。自起病以来，患者精神食欲可，睡眠一般，大小便如常，体重未见明显减轻。患者有高血压，病程4余年，血压控制情况尚可，自诉患有眼疾多年，视力不佳。 Gordon’s 11功能性健康型态护理评估 1、健康认知-健康管理型态 患者有10余年的吸烟、饮酒史，一天可以抽10支烟和一斤黄酒，且一年中总有6-7次会醉倒。但在2年前发现疾病，所以把烟酒戒掉已有1年的时间。在以往，患者从不寻求保健知识，也从不作体检，对既往健康状况感觉较好，对目前健康状况感觉较差，因为自己生病了，诉说没力气，对本次住院期望“是把病治好”对于治疗方案希望与其讨论后由家人决定。 2、营养-代谢型态 患者的食欲一向都欠佳，平时常有胃灼热、嗳气、腹胀等消化不良症状 3、排泄型态 患者的大小便都可，一般每天4次小便约600毫升，颜色淡黄透明，大便一天一次，成形、软便，颜色是黄的。 4、活动-运动型态 患者说：“我没有文化，所以没有什麽业余爱好，也从不参加 锻炼。” 他只是从事田间劳动，但一直 以来精力充沛，能挑能担。15小时前吃油腻食物后，患者症状明显加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受。 5、睡眠-休息型态 患者一般在晚上9时入睡，早上5时起床，并有1小时的午睡时间，醒来后感到精力充沛，无不适，无睡眠障碍。 6、认知-感知型态 患者的听力，视力都正常，没有配眼镜，自诉患有眼疾多年，视力不佳，感到记忆力减退，诉说：“经常忘记东西，或忘记某一件事。”无感知异常，由于患者不识字，所以学习最有效的方法是别人反复地向他强调，对自己目前的健康状态表示了解，但并不十分懂得疾病本身的病理，还想了解疾病的进展、预后、诊疗方案等信息。 7、自我感知-自我概念 目前对自己的看法：“挺好的，因为这里的护士对我很关心。”目前对自己最关心的是“希望早日把病治好”对自己目前的健康状况感到焦虑，因为自己的毛病拖累了家人，患者不止一次地说：“如果不是家里人叫我来住院，我是不会来的。” 8、角色-关系型态 与患者沟通时有一定的语言障碍，因为他是一个文盲，不懂普通话。家庭主要成员的健康状况都挺好的，家庭关系和睦，在病房内与病友相处愉快，最