海洋石油天然气安全评价机构 - 国家安全生产监督管理总局.docVIP

附件5 海洋石油天然气安全评价机构资质 申 请 书 申请机构： 申请日期： 国家安全生产监督管理总局制 填 表 须 知 1.本申请书适用于海洋石油天然气安全评价机构资质初次、变更和延期换证申请。 2.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章。 3.本申请书打印件、复印件大小为A4尺寸，装订整齐（采用无线胶装）。 4.申请材料应真实、准确。文书、表格应以本申请书样式为准。内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。签名处由本人签字。 5.本申请书统一编制页码，有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，连同正页编排页码。 6.本申请书及所附申请材料的纸质版一式两份，包含所有申请材料的电子版（光盘）一式三份。  一、机构承诺声明 本机构自愿申请海洋石油天然气安全评价资质，并做如下承诺： 一、认真遵守《安全生产法》《行政许可法》《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。 二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。 三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申请的相关要求进行了准备，达到了资质申请条件，愿意接受并积极配合对本机构申请条件的审查。 四、本机构如能获得资质，将严格按照有关的法律法规和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受海洋石油作业安全办公室及其分部、监督处监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。 法定代表人：（签名） （机构盖章） 年 月 日 二、申请机构概况 名 称 地 址 邮政编码 传真电话 电子信箱 网 址 法定代表人 职 务 固定电话 移动电话 主要负责人 职 务 固定电话 移动电话 联系人 职 务 固定电话 移动电话 主管单位名称 法人执照(证书)编号/组织机构代码 注册资金 （万元） 三、申请类型及资质状况 □初次 □变更（原证书号： 有效期至： ） □换证（原证书号： 有效期至： ） 四、申请机构基本信息 人员情况： 申请机构成立于 年，现有在编人员 名，其中专职评价人员 名（一级评价师 名，二级评价师 名，三级评价师 名，高级专业技术职称 名，中级专业技术职称 名，注册安全工程师 名）。 现有检测设备： 套（件）。 经营场所面积： m2。 多场所情况的说明（若有请填写）： 近3年从事海洋石油天然气安全评价工作经历： 五、安全评价人员基本情况汇总表 姓 名 职 务 职 称 所 学 专 业 从事本 专业时间 资 格 证书等级 职业资格 证书编号 从业信息 识别卡编号 填表说明：安全评价人员包括各部门负责人、专职技术负责人、专职过程控制负责人和安全评价人员等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人，应逐人填写。 六、专职评价人员工作简历 （上表所列人员每人一页） 姓 名 性 别 出生日期 现住址 电 话 电子邮箱 手 机 微 信 职业资格 证书号码 职业资格等级 公民 身份号码 从业信息 识别卡编号 毕业院校 毕业时间 所学专业 最高学历 专业能力 认定方式 专业能力证明材料 学习及工作简历： 签字： 年 月 日 从业机构确认意见 （盖章） 年 月 日 填表说明： 1.具有《安全评价师国家职业资格证书》人员应全部填写。 2.专业能力证明材料应根据《国家安全监管总局关于贯彻落实安全评价机构管理规定工作的通知》（安监总规划〔2009〕181号）中《安全评价师专业能力对照表》的认定要求填报。 3.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程。 4.工作简历主要