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门诊药房调剂差错 分析及预防 遂宁市中心医院药剂科：唐小婷 2015年6月 差错只能尽量减少，是不可避免的。 Carnahan BJ等报道美国药房的调剂差错率一般为2%-3%（正态分布模型分析）。 调剂差错主要包括： 药品品种差错、规格差错、数量差错 误发他人药品 标签用法书写错误 用药指导错误 不合理处方未发现 发出破损变质药品 效期内不能用完的药品未征得病人同意就发及病人等等。 药师 责任心不强 能力不足 ？ 门诊药房调剂差错的原因 设备的原因 打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。 收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑及处方不符。 环境的原因 相似药品放在相近处 场地及药架限制，药品摆放过密 两边调剂台的药品摆放位置不一致 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药 开放的窗口，环境过于吵闹 药品的原因 药名相似 药品的原因 同名不同厂家 药品的原因 有效成分相同，剂型不同 药品的原因 包装相似 药品的原因 一品多规 药品的原因 包装变化 药品的原因 拆零后药品不易分辨 方法的原因 一人同时拿多人的药物 一个人的药被多人拿 加药错误 计算错误 药师的原因 药师的原因 责任心不强 专业不熟练 审方出错误 注意力不集中 心理素质 身体原因 情绪原因 调配被打断 注意力不集中——身体原因 包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳，原因主要是工作强度大，连续时间长。 注意力不集中——情绪原因 包括高峰期排队引起的急躁情绪 疲劳引起的倦怠情绪 经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪 无理取闹的病人引起的愤怒情绪等等 注意力不集中——调配被打断 应对病人询问 处理其他临时工作等 预防措施 遵守各项规章制度：“处方管理制度” 、 “四查十对”:查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。 加强药师培训，提高风险意识：多观察、多学习、多总结经验，尽量将医疗纠纷扼杀在萌芽状态。 减轻工作压力，合理安排窗口人员：开设药物咨询窗口，专门解答患者用药疑问。 健全处理程序：科室设立每日事故登记薄。当日前台窗口人员在给患者取药时出现漏发或错发药品时，在取药过程中存在争议时，均应记录在案，并注明经过，方便后期调查取证。同时当事人应及时向主管领导报告。 合理摆放药品、建立警示标志：高危药品、易混淆药品、近效期药品 加强及医师、患者的交流：有每个科室主管老师的电话 合理利用资源：人员、黑板、篮子等 规范秩序：制作护栏。 鼓励差错报告 谢谢大家