促红细胞生成素地临床应用0.pptVIP

促红细胞生成素的临床应用 Clinical Application of Erythropoietin 广东省人民医院肾脏内科 胡湘明 慢性肾功能不全(CRI)的合并症与并发症 合并症 高血压 糖尿病 心血管疾病 并发症 营养不良 钙磷代谢紊乱和肾性骨病 代谢性酸中毒 血脂异常 贫血 肾性贫血的认识 1836年Richart Bright观察到肾病患者可出现面色苍白 1922年有人提出肾衰贫血与骨髓功能减退有关 1933年Parson 和Ekola-strolberg贫血与Scr与预后有关 CRI与肾性贫血 促红细胞生成素(EPO)生成减少 红细胞寿命缩短 铁剂及叶酸等缺乏 骨髓造血功能抑制或破坏 胃肠道及血透时失血 肾性贫血的指南 慢性肾衰竭贫血治疗临床实践指南（1997年NKF/DOQI) 慢性肾衰竭病人贫血治疗的欧洲临床指南 Nephrology Dialysis Transportation 1999年第14卷第5期增刊 K/DOQI:CKD guideline 8 国内： 肾性贫血治疗的总目标 尽可能不输血或输注红细胞 消除贫血引起的症状，改善生活质量 减少贫血对病人心血管系统、精神状态及内分泌功能的影响 尽力减少贫血治疗的副作用 EPO的临床应用 EPO治疗CRI病人贫血益处 已知的益处 提高生活质量 提高工作和携氧能力 提高认知功能 提供性功能 提高免疫功能 改善尿毒症止血功能 减少心血管并发症 逆转左室肥厚 假定或有希望得到的益处 预防左室肥厚 减少短期和长期并发症的发生率 延缓GRF的下降 延迟透析时间 减少ESRD的住院率和死亡率 EPO的其他作用 EPO可改善一系列尿毒症的症状及体征 瘙痒、性功能下降及碳水化合物及激素代谢的失衡 提高生活质量、改善睡眠、降低血胆固醇及甘油三酯 减轻糖尿病病人的黄斑区水肿，提高脑血流量 它还可减轻心血管及血流动力学障碍，降低左室重量指数，改善心肌缺血 贫血的检查 何时开始贫血检查 绝经前女性和青春期前患者的Hb11g/dl或HCT33% 成年男性和绝经后女性患者的Hb12g/dl或HCT37% 贫血的评估 在使用EPO之前检查 Hb和HCT RBC、网织红细胞 铁的参数 血清铁 总铁结合力 转铁蛋白饱和度 血清铁蛋白 便潜血 EPO缺乏 血清肌酐?2mg/dl 未能发现慢性肾功能衰竭意外其他引起贫血的原因 考虑EPO缺乏导致贫血 Hb/HCT目标 EPO治疗Hb/HCT的目标 治疗的靶目标 红细胞压积 HCT 33~36% 血红蛋白 Hb 11~12g/L 判断EPO的确切疗效需用药四周左右 EPO促进骨髓内的原始红细胞向成熟红细胞转变的时间 EPO治疗Hb/HCT的目标 达到EPO治疗Hb/HCT的目标 提高生存率 减少左心室肥大和心绞痛发生的可能 提高生活质量 提高运动能力 降低住院率 铁剂供给 铁的重要性 尿毒症的病人多不能维持足够的铁储备 频繁的抽血化验 从透析管道及透析器中失血，及胃肠道失血 胃肠道不能有效地吸收铁 使用EPO治疗后使铁需求增加 在EPO使用时应常规使用铁剂，并保证铁充分状态 铁储备的指标 转铁蛋白饱和度TSAT 反映可用于红细胞生成的铁量 铁蛋白 反映肝、脾、骨髓及网状内皮细胞储存的铁 敏感性及特异性均不高 受急慢性炎症的影响 铁目标值 慢性肾功能衰竭病人应有充足的铁以达到并维持Hb在11~12g/dl，和HCT在33%~ 36% 为达到并维持此Hb/HCT目标值，应给予足够的铁剂以维持TSAT?20%及血清铁蛋白?100ng/ml 铁缺乏的评估 正常人体内铁储备大约有800~1200mg EPO治疗前3月 需补充铁1000mg 400mg补充血液透析过程中丢失铁 600mg支持造血过程 达到EPO治疗靶目标后每3月需补充铁400~500mg 铁缺乏的评估 ESRD病人铁缺乏的诊断 TSAT 20% 铁蛋白100ng/ml 小细胞低色素性贫血 低色素性红细胞百分比 铁缺乏的治疗 慢性肾衰病人须在补充缺乏的铁及保证足够的储备铁的基础上才能应用EPO 即使实验室检查无铁缺乏也须补充铁 透析患者在使用EPO后铁的需求会增加 补充铁后可减少EPO的剂量及节省费用 口服铁剂 成人每日用量为元素铁200mg 儿童每日用量为元素铁2~3mg/kg 口服铁剂每日分2~3次使用 口服铁剂不与食物和其他药物服用 餐前1小时或餐后2小时或睡前 口服铁剂 元素铁含量 硫酸亚铁 福乃得 20.0% 葡萄糖酸亚铁 12.3% 富马酸亚铁 33.0% 枸橼酸铁铵 20.0% 琥珀酸亚铁 速力菲 30.0% 多糖铁复合物 力蜚能 150mg 口服铁剂 口服铁剂不能使血液透析病人维持足够的铁