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脑梗死的护理及早期康复 深圳市第二人民医院 程文蕾 脑梗死（cerebral infarction ,CI） 是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成，脑栓塞和腔隙性梗死等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限脑组织缺血性坏死或脑软化 脑血栓和脑栓塞的定义 脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)是脑梗死最常见的类型，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶神经系统症状体征。 ? 脑血栓和脑栓塞的定义 脑栓塞（cerebral embolism）是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。栓塞性脑梗死约占脑梗死的15% 高度提示栓塞性卒中的表现是，活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆，起病瞬间即达到高峰，多呈完全性卒中，起病时发生癫痫发作常见。如病人有心瓣膜病、心内膜炎、心脏肥大、心律失常或多灶性脑梗死等体征，可提示为心源性栓子 缺血性脑卒中 包括小卒中和脑梗死，小卒中又称短暂性脑缺血 短暂性脑缺血发作（TIA） TIA定义：是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆行神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现或CT及MIR显示脑组织缺血征象。传统的TIA定义时限为24小时内恢复 短暂性脑缺血发作（TIA） 是公认的缺血性卒中最重要的独立危险因素，近期频凡发作的TIA是脑梗死的特级警报，4%-8%的完全性卒中发生于TIA之后。颈内动脉系统TIA和表现一过性黑朦的椎基底动脉系统TIA易发生脑梗死，心房纤颤合并TIA易发生栓塞性脑梗死 脑卒中病因 血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成分和血液流变学改变 ? 其他病因 包括（空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等）栓子，脑血管痉挛、受压和外伤等 部分脑卒中病因不明 脑卒中危险因素 高血压 心脏病 糖尿病 TIA和脑卒中史 吸烟和酗酒 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 临床表现 偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 中枢性面舌瘫 淡漠、反映迟钝、欣快和缄默 失语失读 饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑 眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热 尿潴留或尿急 影象学检查（2） MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干及小脑梗死、静脉窦血栓形成等，梗死后数小时即出现T1低信号、T2高信号病灶，出血性梗死显示其中混杂T1高信号。功能性MRI弥散加权成像可早期诊断缺血性卒中，发病2小时内即显示缺血病变，为早期治疗提供重要信息。DSA可发现血管狭窄及闭塞部位，显示动脉炎、动脉瘤、动静脉畸形、Moyamoya病等 急性脑梗死的治疗 一 、一般治疗 1.呼吸功能维持与并发症的预防和治疗 2.调整血压 3.血糖 4.颅内高压和脑水肿 5.降低体温能缩小梗死范围 　二、溶栓治疗 组织型纤溶蛋白酶原激活剂(tPA)溶栓（发病后3小时内） 许多患者治疗后又不留残疾由于溶栓治疗尚处于初期研究阶段，早期出血率高，其危险/疗效比还需明确。因此，应用溶栓治疗应极为慎重。 常用药：尿激酶 三、抗凝治疗 抗凝治疗（包括肝素和口服抗凝剂）（速避凝）长时期用于防止血栓的扩延和进展性脑血管病、短暂性脑缺血发作、椎-基底动脉血栓形成和预防脑栓塞再发疗效不确定，如使用不当，可增加颅内和全身出血的危险 四、降纤治疗 降解血栓蛋白原、增加纤溶系统活性及抑制血栓形成或帮助溶解血栓，也是常用的治疗急性缺血性脑血管病的方法。常用药物包括降纤酶(defibrase)、巴曲酶(batoxobin)及ancrod等。这种疗法也应早期应用（发病6小时以内），特别是合并高纤维蛋白原血症患者 五、血液稀释疗法 　据国外多中心大规模的研究结果证实，该疗法无效，不值得推荐。但如患者确有血液粘度过高、血容量不足时适量应用低分子右旋糖酐(dextran-40)、羟乙基淀粉注射剂等改善其循环状况，对患者是有益的。 　六、抗血小板药物 抗血小板药物能降低血小板聚积和血粘度。目前最常用的是拜阿司匹林和盐酸噻氯匹啶，常用于二期预防 七、脑保护剂 　神经元保护在分子水平上起作用，旨在通过药物或其他手段，阻断缺氧后细胞坏死的不同机制，延长细胞生存能力，也可用于高危患者的预防，促进后期神经元功能恢复，以达到治疗的目的 八、外科治疗和介入性治疗 颈动脉内膜切除术对防治短暂性脑缺血性发作已取得肯定疗效，颈内动脉闭塞70％以上者