心力衰竭患者的猝死预测_周菁.pptVIP

心力衰竭患者的猝死预测：除了射血分数我们还有哪些手段？ 北京大学第一医院 周菁 心脏性猝死的主要原因 2002年，美国有1300万冠心病患者 猝死是冠心病的首要临床表现（50％男性CHD，63％女性CHD） 80％心脏性猝死者有冠心病 心脏性猝死的心律失常因素 导致心脏性猝死的主要心律失常 慢性充血性心衰存活率 慢性充血性心力衰竭和SCD 心梗后心衰患者死亡率 LVEF and SCA Incidence 心力衰竭的严重程度死亡的形式 Risk of Sudden Death: Data from GISSI-2 Trial MADIT-II 结果：随QRS时限延长生存率下降 压力反射敏感性（BRS） Mortara分析142例心衰患者资料发现：降低的BRS和升高的心室充盈压是心衰患者恶性心律失常的有力预测因子 NYHA III或IV级较I和II 级BRS降低更明显，且BRS降低程度与心源性死亡率显著相关 心肌瘢痕心电图指数 对于接受ICD一级预防和LVEF降低的患者，12导联心电图QRS评分未见瘢痕和ICD放电或快速心律失常猝死风险的明显降低有关，这种关系独立于LVEF和其他临床变量 结合瘢痕和LVEF高低可分低、中、高亚组 PEAK_ER NT-proBNP 2002年Berger 发现BNP水平可作为独立预测CHF患者SCD风险指标 可作为确定患者是否需要其他干预措施以预防不测事件的依据 Viovec等报道，BNP升高并QTc延长可预测CHF患者病死率和SCD发生 NT-proBNP5180ng/l是预测1年随访SCD风险预测指标；1000ng/l对慢性心衰患者预后有一定价值；住院时急性心衰患者下降30%为合理指标，如无基线资料治疗目标4000ng/l BNP sST2 EPS Genomics（Polymorphisms） β-Adrenergic receptor signaling cascade Renin–angiotensin–aldosterone (RAAS) cascade Intercellular cell-to-cell electrical coupling Atherosclerosis and thrombosis cascade Calcium homeostasis cascade 评价： 方法与普通Holter一样简单，但需要患者有室早 对心梗后，非缺血性扩张型心肌病、心衰、肥厚型心肌病等研究表明，测量值降低时SCD的相对危险度增加，已由AMI扩大到HF、心肌病等人群 结论： 是一个有吸引力的危险分层指标，但需进一步明确其在危险分层中的价值。 窦性心率震荡 评价: 充分资料表明，运动后心率的恢复和死亡率有关，可用于死亡率的预测； 评价指标仍有分歧：或≤12次/分（直立位）为异常，或坐位2 min后≤22次/分为异常，或卧位状态≤18次/分为异常； 另一指标，运动停止后5 min内出现频发或严重室早与死亡风险有关。 运动后心率恢复和恢复期的室早 结论: 是预测死亡的新指标，但在SCD危险分层中的价值尚未证实 心率110次/分则出现≥1.9μV的交替为阳性 T波电交替 评价： T波电交替的重复性为6％～75％，甚至高达80％～90％； T波电交替和猝死风险的增加有关，预测价值不逊色或优于其他指标； 在识别ICD患者是否获益方面优于QRS波宽度(2年内死亡的危险比4.8，而QRs波增宽仅为1.5)，对于扩张型心肌病患者，T波电交替阳性者，心脏事件的发生率明显高于正常者，是预测心律失常事件强有力的预测因子。 结论： 一定数量的资料提示T波电交替对心衰患者SCD的危险分层有益，其阴性预测值高，但需要有更多研究明确应用这一技术的要点。 Circulation 2003;108:110-115 心脏无创技术检查与评价的时间： 取决于致病因素为一过性或持续性 许多检查结果随时间推移而变化 无创技术的最佳组合： 尚无相关资料 已进行的多变量联合分析多为LVEF降低和另一指标联合，缺乏系统研究。 危险分层无创技术的个体化 应明确对特定患者进行危险分层的目的，从而选择相应的检查方法。 危险分层无创技术的发展 包括基因学检查、血浆标志物测定和新的影像学技术。 BNP + cTNI + hs-CRP Heart Fail Rev. 2010 May ; 15(3): 229–238 * 定义（ICD-10）： 因任何心脏病引起，死亡发生于症状出现后1小时之内的院外、急诊室或到达医院时已经发生的死亡 心脏性猝死(SCD) 所有的