具有心血管疾病介入诊疗能力的执业医师资格认定申请表.docVIP

附件2 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　受理编号： 具有心血管疾病介入诊疗能力的执业医师 资 格 认 定 申 请 表 申 请 人： 执业医师证号码： 从事类别： □无 □冠心病介入 □导管消融 □起博器治疗 □先天性心脏病介入 所在单位： 所 在 地： 市 申请日期： 　　　　年　　月　　日 广东省卫生厅 制 填表说明 本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。 如是选择项，请在所选择项相应的(中打“(”。 贴相片处请贴近期正面免冠1寸照片一张。 机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评”。 “毕业学校”：填写最高学历、学位毕业学校，填写到院系；“专业”名称按毕业证书专业填写。“最高学历”应填写国民教育类毕业学历。 执业证号、执业类别、执业地点、执业范围按照《执业医师证书》填写。 “学术团体任职”指在各种学术团体中的任职情况。 电话和传真号码均应填写区位号。 工作简历从本人高中毕业后填写； 《申请人近5年来独立完成心血管疾病介入诊疗病例情况》可复制添加，统计2002年7月12日－2007年7月12日之间开展介入的病例情况，“介入诊疗技术名称”应填写冠心病介入治疗、导管消融治疗、起博器治疗、先天性心脏病介入治疗等。 受理编号由省卫生厅填写。 报送申请表及电子软盘或光盘1份。 请同时提交下列材料： 申请人居民身份证、《执业医师证书》、技术职称证书复印件； 至少2份本专业主任医师的推荐表（见“具有心血管疾病介入诊疗能力医师推荐表”），其中至少1名为外院医师。 地级以上市医疗事故鉴定机构出具的申请人近5年医疗事故情况证明； 其他有关资料（对以上资料的补充说明）  姓 名 性别 民族 相片处 出生年月 健康状况 身份证号码 籍贯 工作单位 机构类型 职务 职称 所在科室 执业证号 执业类别 执业地点 执业范围 从事心血管介入工作年限 学术团体任职 毕业学校 所学专业 最高学历 学位 单位电话 家庭电话 移动电话 传 真 电子邮箱 单位地址 邮政编码 工作简历 起止年月 单位 职务 个人签名 日 期 申请人近5年来独立完成心血管疾病介入诊疗病例情况 序号 住院号 病人姓名 介入诊疗技术名称 开展日期 介入相关死亡 血管造影并发症 □是 □否 □有 □无 个人签名 日期 具有心血管疾病介入诊疗能力的执业医师推荐表 类别：□无 □冠心病介入 □导管消融 □起博器治疗 □先天性心脏病介入 被推荐人 姓名： 单位： 科室： 职称： 执业范围： 执业医师证号： 推 荐 人 姓名： 单位： 科室： 职称： 执业范围： 执业医师证号： 推荐意见 签名： 日期： 请推荐人附以下材料： 居民身份证、《执业医师证书》、技术职称证书、工作证等证件复印件。 单位意见 1.个人材料的真实性 2.个人职业道德水平 3.审查意见 负责人： （ 公 章 ） 年 月 日 上级主管部门意见 （ 公 章 ） 年 月 日 市卫生局意见 （ 公 章 ） 年 月 日