思政课调查问卷.docVIP

“点亮心路，圆梦儿童”调查问卷 调查时间： 调查地点:学校 调查对象：学生 调查方式：问卷 留守儿童生活状况 调查目的：这次调查问卷主要是为了了解留守儿童家里的生活状况，以便知道问题的本源，从而呼吁社会大众多多了解他们的生活状况以及家里的情况。从根本上解决问题，而不是拘泥于形式。 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内 你今年几岁？ A 5-7岁 B 8-13岁 C 14-16岁 你的父母经常不在家已经几年？ A 2-4年 B 5-10年 D 11-13年 3、家庭主要收入来源： A农业 B经商 C外出打工 D其他 你在家由谁看管？ 父母直接看管 B、由爷爷奶奶看管 C、由家里亲戚看管 D、独立生活 E其他 看管人文化程度： A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上 看管人主要责任： A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他 对被看管人的态度： A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他 8、家里是否有伤残人士： A有 B没有 9、现居住卫生状况： A比父母在家时好 B与父母在家时一样 C比父母在家时差 10、生理卫生知识指导： 有 B很少 C无 11、帮看管人干家务情况： A常做 B偶然做一些 C不做 12、生活上我希望：（可多选） Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。 Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。 Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。 Ｈ、摆脱痛苦的世界。 留守儿童心理状况 调查目的：这次调查是为了了解儿童们的心理状况以便于这些儿童的父母了解到孩子的心理状况，让他们了解到孩子不仅仅需要物质更需要的是父母的关爱。 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内 1、性格： A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他 父亲的文化程度： A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上 母亲的文化程度： A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上 父亲在外务工时间： A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上 母亲在外务工时间： 没有 B、1年以内 C、1-3年 D、3-5年 E、5年以上 父母一般多长时间回来一次? A一到三个月 B三个月至半年 C半年至一年 D一年以上 和外出父母联系方式： A电话 B书信 C其他 通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联系或很少联系 你多长时间没有见到父母了？ A天天见 B一个月 C近半年 D一年多 E两年以上 你希望父母多久和你联系一次 ? A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓 是否想念外出打工的父母？ A经常想念 B有时想念 C 不想或很少想 愿意父母出去打工吗？ A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意 你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F朋友 愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意 15、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶 C兄弟姐妹 D亲戚 E