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主动脉夹层21例误诊反思 　 作者：张敏珍 顾世明 陈健 李康猷 李琦 唐延甜 主动脉夹层 （aortic dissection AD）是心血管危重症之一，由于临床表现复杂多样，极易误诊和漏诊。作者旨在探讨其误（漏）诊原因及其早期诊断的线索。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　1996年1月至2006年3月两家医院资料完整的48例住院及急诊AD患者，男37例，女11例，男女之比为3.36：1。年龄33～82岁。其中误（漏）诊21例，误诊率43.75%，男15例，女6例；年龄41～82岁。误（漏）诊时间为1d～2个月。既往有高血压病史14例，马凡氏综合征3例，动脉粥样硬化史4例，糖尿病史3例，高脂血症6例。首发症状以突发胸背剧痛8例，急性腹痛6例，腹部隐痛2例，针刺样胸痛、进食后发作性腹痛各1例，胸闷、气促、晕厥、低热、心力衰竭加重各3例，恶心、呕吐5例，头面部浮肿、手指麻木各2例，全身紫癜、抽搐各1例。血压(BP)140～230/90～150 mmHg 13例,BP 50～89/30～58 mmHg 4例, 血压正常4例。四肢脉搏、血压不相称5例，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音3例，心尖区Ⅲ级以上收缩期杂音2例，左背Ⅲ级收缩期杂音1例，腹部血管杂音2例，急性上腔静脉压迫综合征2例，低血容量性休克2例。 　　1.2 诊断 　　为临床症状伴有1～2项以上影像学检查（彩超、CT、MRI、主动脉造影）证实，发现主动脉内有假腔或游离瓣［１］。按DeBakey分类，Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。 　　1.3 辅助检查 　　胸片：上纵隔影增宽3例。心电图：ST V1～3弓背抬高4例，ST V1～4压低3例，胸导联T波倒置3例，Ⅱ、Ⅲ、avF 病理性Q波1例，明显蛋白尿5例，血淀粉酶显著升高1例。彩色多谱勒发现真假血管腔和内膜瓣15例，其中1例腹主动脉从髂总动脉分叉至肠系膜上动脉夹层影，假性动脉瘤破裂形成后腹膜巨大血肿18.5cm×9.5cm×9.5cm；另1例发现时已2个月，髂动脉内膜血栓机化。平扫CT 9例、增强CT 2例均示：主动脉内有新月影或长条形高密度影。MRI检查9例，主动脉造影1例，均见主动脉内有真假腔及内膜回声及破裂口。彩超显示胆石症、胆囊炎4例，胆石症伴胰腺炎1例，胸腔积液6例，心包积液4例，冠状动脉造影前间壁心肌梗死1例，心电图、肌钙蛋白酶谱动态演变2例，其中溶栓1例，骨髓涂片增生象1例，原粒细胞5%，中幼粒细胞21.5%，晚幼粒细胞13%。 　　2 结果 21例误（漏）诊患者，6例经彩色多谱勒明确，9例经MRI、5例经CT、1例经主动脉造影确诊；21例AD误诊病种为 急性心肌梗死6例，胆囊炎、胆石症4例，消化性溃疡2例，不稳定型心绞痛、胆源性胰腺炎、急性阑尾炎、骨髓异常增生综合征、多发性骨髓瘤、晕厥待查、继发性癫痫、急性左心衰竭、风湿性心脏病主动脉瓣狭窄伴关闭不全各1例。 　　　3 讨论 AD是主动脉血流通过内膜破裂口进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，使主动脉内有真假二腔。病情凶险，若诊治不力，急性期病死率可高达50%～90%，预后极差。病因以高血压为首位，其次是遗传性结缔组织病如马凡氏综合征、先天性主动脉瓣或主动脉病变。主动脉直接创伤，医源性动脉内导管术，主动脉内球囊反搏术及心外科手术均可引起主动脉夹层［２］。高血压、胸腹背剧痛，常是AD发病的前提，但临床上AD表现复杂、多变。本组1例因脐周隐痛，体检时彩超发现髂动脉夹层机化；另1例女性因针刺样胸痛伴明显蛋白尿，误诊为多发性骨髓瘤。张新超［３］报告16例AD患者，仅半数有胸痛表现，因此，由于并发症及合并症与AD共存，更增加了及时诊断的难度，容易导致误（漏）诊。所以了解疼痛并非AD所必备。在诊断上要认识并重视该症的不典型情况。 分析和反思AD误（漏）诊的原因：（1）对AD的临床表现复杂性、多变性、不典型性认识不足，如将胸闷、气促，心脏杂音患者，误诊为风湿性心脏病、主动脉瓣狭窄伴关闭不全。本组1例男性患者因上腹痛，向右下腹放射曾被两家医院误诊为十二指肠球部溃疡并不全穿孔。（2）受先入为主的影响，忽视少见病，鉴别诊断思考不周全。如胸腹痛或脐周痛，伴恶心、呕吐，血压正常或偏低，甚至低热，多考虑心肌梗死、急腹症、胆囊炎、胆石症，急性胰腺炎、阑尾炎等疾病，常忽略AD的可能性。因胸背痛伴心电图ST-T改变，误诊为急性冠脉综合征，AD与心肌梗死的临床症状、心电图改变酷似，在溶栓前须鉴别。AD患者的心电图、酶谱无动态演变，经妥善治疗，心电图可恢复常态。（3）病史、体检不详细导致遗漏，辅助检查不及时。（4）AD病变严重，且波及临近器官或脏器、产生并发症，临床上若满足于继发临近脏器病变的诊断时，常忽视了AD的原发病，本组患者引起脑缺血症状，误诊为继发性癫痫。（5）合并症与并发症