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上睑下垂手术治疗方法进展 　【摘要】 上睑下垂是指双眼平视前方时，上睑缘覆盖角膜上方超过2 mm。临床上由于各种原因所致的上睑下垂患者并不少见，轻者上睑仅遮盖部分角膜，重者则部分或全部遮盖瞳孔，从而影响视功能及容貌。因此，及时而有效地治疗上睑下垂对于患者的生理及心理健康都是必须的。上睑下垂的手术方法多样，选择何种术式需要结合患者的具体情况而定，没有一种手术方法是万能的。本文通过回顾上睑下垂的手术治疗方法以期对临床医师正确选择矫治方法有所指导。 【关键词】 上睑下垂；睑板Müller肌；上睑提肌；额肌；手术改良 上睑下垂的发病机制甚为复杂，主要分为先天性和获得性两大类。前者绝大多数是由于上睑提肌发育不全，或支配上睑提肌的运动神经即动眼神经发育异常、功能不全所致；后者可分为外伤性、神经源性、肌源性、老年性和机械性等多种类型。对于获得性上睑下垂的治疗主要是病因治疗，而针对先天性及病因治疗无效的后天性上睑下垂，可通过外科手术的方法进行功能及外形上的矫正。目前，上睑下垂矫正术的主要原理包括增强上睑上提综合体的力量和借用额肌动力等途径来改善上睑的上提功能［1］。但由于上睑下垂形成机制的差异和复杂性，尚无一种明确的“金标准”手术方法。本文通过回顾传统术式及其在传统术式基础上的改良，阐述其治疗原理、技术要点及适应证，并对各自的优缺点进行评价。 1 增强上睑上提综合体力量上睑的提升主要依靠上睑提肌的收缩，同时，Müller肌的作用也不可忽视。Müller肌在将上睑提肌的收缩力传递至睑板的过程中起重要作用［2］。近年来，在Matsuo的研究中发现，Müller肌的拉伸可引起上睑提肌的自主收缩［3］。 1.1 经结膜Müller肌切除术（MMCR） 经结膜Müller肌切除术（MMCR）早在1975年就被Putterman和Urist首先应用于轻度上睑下垂的治疗，该术式的设计原理复杂，主要包括：（1）使上睑提肌及其腱膜前移；（2）切除Müller肌以加强上睑提肌的牵张反射，增强上睑提肌的张力［2］。 MMCR适用于轻度上睑下垂，尤其对与Horner综合征和无眼症相关的上睑下垂效果明显［4］。在行上睑局部阻滞麻醉时应避免使用肾上腺素以防刺激Müller肌，用Desmarres牵引器翻转上眼睑，从睑板上0.5 mm处用Putterman夹夹持结膜Müller肌组织，切除并用缝线缝合。该术式可预测上睑的高度，与上睑提肌腱膜手术相比能保持良好的上睑外形，手术时间较短，组织侵犯小，没有皮肤切口及瘢痕，不会引起睑板的不稳定，但其适用范围较小,仅限于lt;3 mm的下垂，且具有良好提肌功能及去氧肾上腺素试验（+）的患者。主要并发症是可能发生干眼症。其后，Heather等［2］将传统MMCR改进为开放式经结膜Müller肌切除术，与Putterman方法相比，开放式MMCR可在直视下分离Müller肌，根据眼睑高度随时调整组织切除量，同时该术式也可应用于去氧肾上腺素试验（-）的患者。为避免干眼症的发生，Khooshabeh等［5］在行MMCR时仅切除Müller肌而完整保留结膜，从而避免了因切除Wolfring腺而导致的干眼症的发生，并且保留了完整的结膜穹隆高度。需要注意的是，MMCR因眼睑后层的缝合线可能增加刺激和损伤，易产生角膜溃疡等并发症,为此，Jill等［6］应用纤维蛋白胶水来代替传统切除后的缝线缝合法，在减少因缝合线产生的并发症方面取得良好的效果。对于组织切除的量和术后效果的关系仍存在争议。一般认为，Müller肌的切除量和眼睑上抬的高度呈线性关系，即每切除4 mm的Müller肌可提升1 mm的上睑高度。然而一些研究不同于上述结论，Simon在对131例术后患者的随访中发现，符合这一线性关系的比率仅为81%［7］。Ayala在切除10、8、6 mm Müller肌后，上睑分别提高了2、1.5、1 mm，且患者满意率达94.5%，双侧对称率达76.4%［8］。 1.2 睑板结膜切除术（Fasanella-Servat术） 1961年，Fasanella用切除部分睑板结膜及部分Müller肌，以减轻上睑提肌负荷的方法来矫正轻度及提肌功能良好的上睑下垂。虽然该术式的机制仍有争议，但其已被用于上睑提肌功能gt;8 mm或gt;12 mm的先天性上睑下垂患者，尤其适用于双眼不对称程度小，并且要求不留瘢痕的年轻患者。Fasanella-Servat术和MMCR术疗效相似，并且不依赖肾上腺素受体。该术的改进为Beard简化了缝合技术以及为Pang等改进了Putterman的钳夹切除器械，这些因素都在不同程度上提高了手术效率［9］。Fasanella-Servat术主要缺点是可能过多地切除中央睑板以致术后眼睑的不稳定和变形，然而有研究表明，存留3 mm睑板足