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Ilizarov技术矫正畸形原则 　 【关键词】 Ilizarov技术 　　1 前言 　　畸形是指正常骨或关节解剖结构的改变，矫正畸形是矫形外科的主要工作内容。Ilizarov技术的引入对畸形的理解和处理产生了深远的影响。以前骨科医生习惯于在正侧位X线片上分开测量畸形，矫正骨性畸形是通过闭合或开放的楔形截骨，使之产生一个相等或相反的畸形角度来实现的。但是Ilizarov技术［1］的基本原理使我们接受畸形只有一个平面、一个轴线、一个幅度，通过牵伸畸形截骨处形成骨痂的方法而获得准确矫形。畸形矫形的方法要根据患者的具体情况并与本人讨论。成功的手术取决于仔细的临床评估和特殊的放射照片，术前要确定畸形的旋转中心、软组织和骨骼的几何学，采用何种截骨和固定的方法。 　　2 畸形的原因 　　由于小儿麻痹导致的肢体畸形减少，畸形的原因儿童主要是先天性，青少年主要是发育性和继发于骨生长停止的不平衡改变，成年人则主要是外伤后遗症，老年大多是代谢性或退行性原因导致肢体力线不正。 　　3 畸形的相对性 　　不同的病人、不同年龄或不同原因导致的畸形，矫正的原则也不同。若患肢股四头肌瘫痪，轻度膝反屈畸形有利于行走，故不能矫正。进入中年后的马蹄足畸形因距骨的前关节面已退化，应用跟腱延长手术矫正应慎重，而有些畸形是功能代偿的表现。传统上评价畸形主要依据X线片的参数，但基础和临床研究表明X线片上畸形的程度与长期并发症的发生并不呈正相关性。所以外科医生需要仔细评估每个畸形特点并将患者的特殊要求考虑在内。比如1位17岁长跑运动员与1位70岁老年人胫骨干中段10°的外翻角其临床意义是不一样的，所以在矫形实践上应注重病人的个体化。 　　4 畸形的后果 　　下肢畸形改变了肢体负重的力学并影响关节的方向，其继发性的影响主要有3个：(1)其他关节试图通过改变他们的运动弧来补偿，从而影响步态；(2)关节承受非生理性负载而产生退行性关节病；(3)为维持非生理性关节位置而导致肌肉劳损和疼痛。上肢本质上是非负重关节，除非持续用来做强度大的运动，否则，上肢畸形导致的轴线偏移，很少发生关节的退行性改变。 　　下肢畸形继发的后果除了畸形的程度，还受如下因素影响： 　　4.1 畸形的性质和平面 　　畸形距关节的距离将影响力线的偏移和关节的接触压力，膝关节不能代偿额状面畸形，只能由髋关节和距下关节代偿，所以股骨远端或胫骨近端的畸形将导致显著的轴线偏移并增加膝关节接触压力［2］。靠近髋关节和踝关节的畸形不会产生显著的轴线偏移，却显著地改变了此2关节面的倾斜度，导致了关节面的应力不均［2］。冠状面畸形（如膝内、外翻）可被髋、膝、踝关节部分代偿，患者常能较好地长期容忍。大范围活动的关节能很好地代偿附近的畸形，如肩关节；相反距下关节的代偿力有限，轻度的跟骨内翻畸形即可影响下肢的持重力线。肢体长度不等长将发生骨盆倾斜、膝关节屈曲或踝关节下垂的代偿机制，如此减轻了身体的降下式跛行与能量的消耗，但长期的这些代偿机制可能继发下腰痛和髌股关节症状。 　　4.2 畸形的方向 　　下肢各关节运动在每个平面不是对称的，所以代偿的能力随着畸形角度的方向而变化，例如靠近膝关节的后倾角畸形可以用屈膝来补偿，但是正常膝关节的最大伸直仅有5°膝反屈角，所以膝关节难以代偿股骨下段的前倾角畸形，从而在膝关节伸直时力学轴线经过膝关节的后方，通常的踝关节跖屈-膝伸配合对功能的代偿有限，在中间站立姿势时膝关节会有一屈曲的力矩，股四头肌需要在整个站立姿势持续收缩以维持膝关节的伸直，久之导致肌肉劳损、疼痛、膝关节失稳。因此，屈膝畸形必须矫正。 　　距下关节内翻畸形的影响超过外翻畸形，所以胫骨的外翻畸形比内翻畸形更容易补偿。髋关节内翻畸形将短缩外展肌，产生Trendelenberg步态，并短缩肢体，而外翻畸形将减少髋关节的覆盖，导致肢体的延长。髋关节畸形其成角的改变几乎垂直于肢体的轴线，多导致下肢不等长。青少年期发生的畸形由于肌肉力量和身体重量的作用，在发育过程中畸形多逐渐加重。 　　不正常关节负载的程度随着畸形的方向而改变。正常膝关节力学轴线略偏移到内侧，即内侧关节受力超过外侧，在单腿直立时约占体重的70%［3］，膝内翻6°时升高到95%，而外翻6°时外侧关节受力仅占体重的60%［3］。 　　下肢的旋转畸形由骨盆、髋关节、足来代偿，以企图改善足前行角度和膝关节轴线的方向，行走时2个目标可能互相排斥，或按照活动方式的不同选择其中之一，步行时主要是足前行角，跑步时主要是企图改善膝关节轴线的方向［4］。 　　4.3 下肢畸形与退行性关节病 　　下肢的畸形改变了肢体的力学轴线，但是力学轴线的偏移和退行性关节病的关系是有争议的，动物实验证实胫骨截骨后关节软骨出现典型的退行性关节病的改变［5］。人