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ICU程序化撤离呼吸机探究现状 　【摘要】 ICU机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键。近年来国内外提出了机械通气程序化撤离指导撤机。在撤离呼吸机前评估患者是否具备撤机条件,进行自主呼吸能力测试，最后气管插管的拔除等步骤。研究显示ICU患者撤机时程序化可能减少机械通气时间、降低呼吸机相关肺炎等并发症的发生。 【关键词】 机械通气；程序化撤机；自主呼吸能力测试 　　呼吸机是支持生命的有效治疗手段，是ICU的一个标志。目前呼吸机广泛应用于临床,其对于抢救危重患者生命起到了至关重要的作用,但同时也带来了一些严重的并发症。如何适时的撤离呼吸机一直是临床上面临的重要挑战。呼吸机的撤离是一个将呼吸机的作功逐渐向患者转移的过程， 也是机械通气成败的关键。本文就近年有关ICU机械通气程序化撤机研究进行综述。 　　1 机械通气程序化撤机 　　机械通气的撤离是一个完整的过程，首先要判定患者是否具备撤机条件，患者能否耐受自主呼吸，最后拔除气管插管。为了使撤机过程顺利进行，近年来提出了用客观的标准衡量并指导撤机过程的每一个步骤, 程序化撤机。避免了单纯根据临床医师的经验和判断指导撤机的武断性，一定程度上减少了机械通气时间，降低了呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症的发生率[1]。 　　1.1 撤机条件 评估患者是否具备撤机条件是程序化撤机的关键步骤。如果对呼吸功能尚未恢复的患者过早的降低呼吸支持条件，很可能导致患者呼吸肌疲劳，继而使机械通气时间延长。相反如果未能及时对呼吸功能恢复、具备撤机条件的患者作出判断并及时撤机，也会导致机械通气时间不必要的延长,并发症增加。为了准确及时的判断患者是否具备撤机条件，Macintyre等[2]制定的撤机指南建议应每天对机械通气的危重患者进行评估,如达到以下标准，则认为患者具备了撤机的条件。（1）导致呼吸衰竭的基础疾病好转;（2）氧合充分[氧合指数(PaO2/FiO2)gt;150～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa ）；呼气末正压(PEEP)≤5～8 cmH2O;吸入氧浓度(FiO2)≤0.4～0.5]且pH≥7.25；（3）血流动力学稳定,定义为没有活动性的心肌缺血，没有临床上的低血压[患者无需使用血管活性药物维持血压，或仅使用小剂量的血管活性药,如多巴胺或多巴酚丁胺lt;5 μg/（kg·min)]；（4）患者有自主呼吸触发。 　　评估患者是否具备撤机条件应注重个体化。临床工作中我们应认识到,有些患者虽然尚未完全满足撤机所规定的指标(如长期耐受低氧血症的患者未达到氧合充分的指标),也应该考虑患者已经具备了撤机条件[3]。如果简单地把撤机程序化,很可能会对患者的情况作出错误的判断,导致机械通气时间不必要的延长甚至难以撤机。 　　1.2 自主呼吸能力测试(SBT) 患者具备撤机条件后,应立即进行SBT。当患者具备了撤机条件时,需要对患者能否成功撤机进行评估。仅根据临床医师的经验判断患者能否成功撤机是非常困难且不准确的。大量研究证实规范化的SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供信息,能耐受SBT的患者撤机成功率高,可考虑撤机。吴健波等[4]对66例患者的研究显示，有89%耐受SBT的患者撤机成功。SBT的实施非常安全,目前尚无数据显示SBT可直接导致任何的不良后果。 　　SBT的实施可采用T管、低水平持续气道正压(CPAP)(例如5 cmH2O)或低水平的压力支持通气(PSV)(例如5～7cmH2O)。目前研究显示,采用上述三种方法进行SBT的效果基本一致[5～7]。SBT时间在30～120 min 为宜,目前研究显示30 min 和120 min 的SBT的效果是基本相同的。Esteban等将526例患者随机分组,分别进行30和120 min 的SBT(T管),结果两组患者的撤机成功率没有差异(75.9%vs 73.0%，P=0.43)[8]。Perren等采用7cmH2O的PSV进行SBT,结果也显示30和120 min 的SBT对判断能否成功撤机的效果是相同的[9]。临床上,如30 min 的SBT后仍难以对患者是否能成功撤机作出判断，可适当延长SBT时间,但不宜超过120 min。在进行SBT前,应先行2～3 min 的自主呼吸,以判断患者能否耐受进一步的SBT。Esteban等[8]在SBT前先使患者T管自主呼吸3 min，FiO2与机械通气时保持相同,用肺量计监测潮气量、呼吸频率和最大吸气负压。当患者达到以下两条时认为患者可继续实施SBT[5]。潮气量gt;5ml/（kg·min）;呼吸频率(RR)lt;35次/min;最大吸气负压lt;20 cmH2O。显然,Esteban的方法需要应用肺量计,临床实施相对困难。其他学者采用流量触发，CAPA 5 cmH2O通气1～2 min