鼻中隔偏曲临床路径表单.docVIP

鼻中隔偏曲临床路径表单　 适用对象：第一诊断为鼻中隔偏曲（ICD-10：J34.2）　 行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.5)　　 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 　 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤10天　　 日期　 住院第1天　 住院第1-2天　　　 （术前日）　 　　　 主　　　 要　　 诊　　　 疗　 工　 作　 □ 询问病史及体格检查　 □ 完成病历书写　　　 □ 上级医师查房与术前评估　　　 □ 初步确定手术方式和日期　　　 　 □ 上级医师查房　　 □ 完成术前准备与术前评估　 □ 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案　 □ 完成必要的相关科室会诊　 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书　　　 　　　 　 重　　 点　　　 医　　　 嘱　 长期医嘱：　　　 □ 耳鼻咽喉科护理常规　 □ 二级/三级护理　 □ 普食　 　　　 临时医嘱：　 □ 血常规、尿常规　　　 □ 肝肾功能、电解质、凝血功能　 □ 感染性疾病筛查　　 □ 胸片、心电图　　 □ 鼻窦CT　　　 □ 酌情行鼻功能测试　 长期医嘱：　 □ 患者既往基础用药　　 　　　 临时医嘱：　 □ 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矫正手术　　 □ 术前禁食水　　 □ 术前抗菌药物　 □ 术前准备　　 □ 其他特殊医嘱　 主要护理　 工作　　 □ 介绍病房环境、设施和设备　　 □ 入院护理评估　　　 　　　 □ 宣教、备皮等术前准备　 □ 提醒患者明晨禁水　　　 　　 病情变异记录　　　 □无 □有，原因：　 1.　 2.　 □无 □有，原因：　　 1.　 2.　　　 护士　 签名　 　　　 　　　 医师　 签名　　　 　 　 　 　 　　 　　 日期　 住院第2–3天　 （手术日）　　　 住院第3–5天　　　 （术后第1–2日）　　 住院第4-6天　　　 （术后第3日）　　 主　　 要　　　 诊　　　 疗　　 工　　 作　　 □ 手术　　　 □ 术者完成手术记录　　　 □ 住院医师完成术后病程　　　 □ 上级医师查房　　 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项　 　 □ 上级医生查房　　 □ 住院医生完成常规病历书写　 注意病情变化　　　 注意观察生命体征　 □ 上级医生查房　 □ 住院医生完成常规病历书写　　 注意病情变化　　 注意观察生命体征　　 抽出鼻腔填塞物　　　 　 重　　　 点　　　 医　　 嘱　　　 长期医嘱：　　　 全麻后常规护理　　 □ 鼻中隔矫正手术后护理常规　 □ 一级护理　　 □ 禁饮食　 □ 抗菌药物　　 　 临时医嘱：　 □ 标本送病理检查　　　 □ 心电监护　　 □ 吸氧　　　 □ 其他特殊医嘱　　 长期医嘱：　　　 二级护理　 半流食或普食　 其他特殊医嘱　　 抗菌药物　　 　 临时医嘱：　　 换药　　　 其他特殊医嘱　 长期医嘱：　　 二级护理　 半流食或普食　　　 其他特殊医嘱　　　 抗菌药物　　　 　　 临时医嘱：　 换药　　　 其他特殊医嘱　　　 主要护理　　 工作　　 □ 观察患者病情变化　 □ 术后心理与生活护理　 观察患者情况　　 术后心理与生活护理　　 　 观察患者情况　　 术后心理与生活护理　　 　　 病情变异记录　　 □无 □有，原因：　 1.　 2.　　　 □无 □有，原因：　 1.　 2.　　 □无 □有，原因：　 1.　 2.　　　 护士　 签名　　　 　　 　　　 　　　 医师　 签名　　 　 　　 　　　 　 　　　 　 　 　　 　 　 　 　 日期　　　 住院第5–9天　 （术后第4–6日）　　 住院第9-10天　　 （出院日）　　　 主　 要　　 诊　　 疗　　 工　 作　　 □ 上级医生查房　　　 □ 住院医生完成常规病历书写　　　 注意病情变化　　　 注意观察生命体征　　 □ 拆除鼻中隔缝线　　 □ 上级医生查房，进行手术及伤口评估　 □ 完成出院记录、出院证明书　 □ 向患者交代出院后的注意事项　 　 重　　 点　　　 医　 嘱　　　 长期医嘱：　 二级护理　 半流食或普食　 其他特殊医嘱　　　 抗菌药物（必要时）　　　 　 临时医嘱：　 换药　　　 其他特殊医嘱　　　 出院医嘱：　　 出院带药　 门诊随诊　　 主要　 护理　　　 工作　　 □ 观察患者病情变化　　 □ 术后心理与生活护理　　　 □ 指导患者办理出院手续　 病情　 变异　 记录　　　 □无 □有，原因：　 1.　　　 2.　　 □无 □有，原因：　 1.　 2.　 护士　 签