珠海市妇女病普查登记卡.docVIP

PAGE 1 - 附件1 珠海市妇女病普查登记卡 编号 单位（户口）地址： （区） （镇、街道） 村（居）委 村（小区） 姓名 出生年月 年 月 身份证号码 学历 婚姻状况 联系电话 子女 情况 子： 女： 健康状况 0 好 1一般 2体弱 家庭住址 月经史 初潮年龄 岁 月经周期 天 持续时间 天月经量：1多 0中 2少 月经痛：1有 0无 末次月经时间 年 月 日 分娩史 初产年龄： 岁 孕次： 次 足月产： 次 难产： 次 早 产： 次 自然流产： 次 人 流： 次 引产： 次 避孕史 现用方法：0无 1上环 2男扎 3女扎 4输卵管银夹 5皮埋 6避孕药 7避孕套 8长效避孕针 9其他 开始使用时间： 年 月 副作用： 既往 病史 0无 1有（说明）： 第 一 次 普 查 结 果 主诉 主诉及现病史：0无 1有（说明） 妇科检查 外阴：0正常 1充血 2溃疡 3潮红 4萎缩 5白斑 6肿瘤 7赘生物 9其他 备注： 阴道：0正常 1充血 2阴道膨出 3赘生物 备注： 分泌物：0白色 4黄色 5豆渣样 6泡沫样 7脓性 8有异味 量：9多 10中 11少 宫颈：0正常 1小 2肥大 3光滑 4充血 5糜烂Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 7息肉 8尖锐湿疣 9白斑 10肿瘤 备注： 宫体：位置：1前倾 2平位 3后倾ⅠⅡ Ⅲ 大小：0中 4大 5小 硬度：0中 6硬 7软 活动：0好 8稍差 9固定 表面：0光滑 10不光滑 压痛：0无 11有 穹隆： 子宫脱垂：0无 1有：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 症状：1腰酸 2背痛 3下坠感 4牵引痛 5尿急 6失禁 7行路痛 附件：左：0正常 1增粗 2增厚 3压痛 4包块 右：0正常 5增粗 6增厚 7压痛 8包块 备注： 乳腺手检 左： 0正常 肿块：1与月经周期有关 2压痛 3活动欠佳 4囊性 5 实性 备注： 右：0正常 肿块：1与月经周期有关 2压痛 3活动欠佳 4囊性 5实性 备注： 第一次普查结果 辅助检查 白带检测：0正常 1念珠菌 2滴虫 3其他 宫颈刮片（巴氏分级）：Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 液基细胞检测（TCT/LCT）： 妇科B超： 医生： 乳腺B超： 医生： 乳腺红外扫描： 医生： 钼钯： 医生： HPV检测结果： HCG尿检结果： 其他检查 初步诊断： 1： 2： 3： 诊治意见： 医生签名： 日期： 年 月 日 随访情况： 随访时间： 年 月 日 结果： 医生签名： 随访时间：年 月 日 结果： 医生签名： 随访时间：年 月 日 结果： 医生签名： 妇女病普查登记卡续页： 编号： 姓名 检查时间 末次月经 其他 有关 情况 第 一 次 普 查 结 果 主诉 主诉及现病史：0无 1有（说明） 妇科检查 外阴：0正常 1充血 2溃疡 3潮红 4萎缩 5白斑 6肿瘤 7赘生物 9其他 备注： 阴道：0正常 1充血 2阴道膨出 3赘生物 备注： 分泌物：0白色 4黄色 5豆渣样 6泡沫样 7脓性 8有异味 量：9多 10中 11少 宫颈：0正常 1小 2肥大 3光滑 4充血 5糜烂Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 7息肉 8尖锐湿疣 9白斑 10肿瘤 备注： 宫体：位置：1前倾 2平位 3后倾ⅠⅡ Ⅲ 大小：0中 4大 5小