复发性腰椎间盘突出症.docVIP

复发性腰椎间盘突出症 复发性椎间盘突出症是指经过术后6个月或6个月以上的无症状间歇期，原手术节段原部位或对侧腰椎间盘再突出。也有学者将手术后相邻节段发生的椎间盘突出归入复发性突出。复发性腰椎间盘突出发生率文献报道在5％～19％，是导致手术效果失败的主要原因。 一、发病机理 确切发病机理仍不明确，目前认为导致腰椎间盘突出症复发的可能原因是进一步加重的椎间盘退变，导致腰椎间盘再次突出无法避免；纤维环组织在第一次手术中被切开，修复很难达到足够强度，椎间盘组织由原破口突出导致椎间盘突出复发；对于对侧复发的可能发病机制是初次手术损伤了对侧纤维环，未取出的椎间盘组织由纤维环受损处突出引起复发。 二、危险因素 疾病的危险因素是众多学者研究重点且争论很大，目前认为椎间盘突出类型、初次手术中纤维环切开大小和椎间盘组织切除量、椎间盘退变程度、吸烟、肥胖是导致复发的可能危险因素。 在对初次椎间盘突出类型的研究中发现，初次为突出型的复发率为初次为脱出或游离型的三倍，可能为突出类型反映了椎间盘突出的起始阶段，而脱出型和游离型则反映了椎间盘退变的终末阶段。 初次手术方式对腰椎间盘突出复发的影响的研究有很大争论。相关研究显示，初次手术中“有限切除”椎间盘者复发率不论近期随访，还是长期随访(术后2年)都显示明显高于“尽可能的切除”椎间盘者。虽然尽可能多地切除椎间盘组织被一些学者推荐，但由此却可导致脊柱稳定性降低和术后顽固性腰痛发生率增高。另外，许多研究并未证明何种术式为优，一个尽可能保留更多骨-肌肉韧带的微创操作可给患者带来最大益处。 研究表明椎间盘退变程度、椎间盘高度与矢状位活动度与腰椎间盘突出复发有相关性。在一项针对157例L4、5节段腰椎间盘突出症手术髓核摘除患者的研究表明，矢状位活动度越大，则腰椎间盘再次突出可能性越大。在椎间盘轻度或中度退变时活动度增大，而当重度退变(椎间隙高度0．15)相对于椎间隙高度保持的反而在生物力学上更稳定，椎间盘再次突出可能性降低。 肥胖是腰椎间盘突出复发率的危险因素。在Dennis等对75例在同一医生处行椎间盘切除手术治疗患者进行的研究中发现，有8例患者突出复发，复发者体重指数(body massindex，BMI)为33.6+5.1,而无复发者BMI为26.9+3.9，P0．01。肥胖患者(BMI30)椎间盘突出复发风险为非肥胖患者l2倍[比数比(OR)：12.46，95％ 可信区间(CI)：2.25-69.9]，手术风险为30倍(OR：32.81，95％CI：1.67- 642.7)。 吸烟作为腰椎间盘突出复发的独立影响因素被一些研究证实。可能原因为尼古丁可导致血管收缩，椎间盘血供下降，受损纤维环修复不利。另外尼古丁被证实能加速椎间盘退变，改变纤维环胶原而致更易破裂。纤维环缺损大小与椎间盘突出之间的关系已被证实。Carragee等指出在小裂隙切口再突出发生率为1.1％ ，而大开放性切口为27.3％ 。在McGirt等研究发现纤维环损坏面积最大的25％患者复发率为面积最小的25％患者的四倍。 三、腰椎间盘突出症复发的评估 诊断复发性腰椎间盘突出症需要进行系统的疾病评估。这对脊柱外科医生极具挑战，原手术节段的症状病理学与继发于正常衰老而出现的退行性变化区分开来十分困难，因长期疼痛而产生的心理障碍与相关的社会问题交织在一起，使腰痛病因更为复杂。发病时间对诊断有重要意义，在复发性腰椎间盘突出症症状再次发作与初次手术之间有段无痛期，时间在数月至数年，如无缓解期或缓解期时间很短，则多为手术节段错误或减压不充分，亦或适应证不当的可能。对于腿痛为主患者细致的查体与病史回顾有助于做出明确的诊断。术前着重要与硬膜外瘢痕鉴别诊断，钆增强MRI有助于鉴别，血管性肉芽组织的信号增强，而突出的椎间盘无血管，无信号增强表现。但增强MRI准确率并不明显优于无增强的MRI准确率。对于腰痛为主诉的患者，诊断要十分谨慎，CT椎间盘造影被推荐常规用于该类患者以鉴别椎间盘源性腰痛。 四、治疗 对于复发性腰椎间盘突出症患者，观察和保守治疗仍有必要。被广泛认可的再手术指征为：(1)严重的坐骨神经痛伴有神经根张力高的体征； (2)顽固性疼痛经保守治疗无效； (3)神经根或马尾神经障碍明显的。心理学的评估和患者对治疗效果与回归社会的期望值可能亦应作为影响治疗方案选择的重要因素。 标准的开放性髓核摘除术仍是治疗复发性腰椎间盘突出症的有效方法。再手术需从正常部位进入椎管切除瘢痕组织，常需扩大切除椎板以及部分甚至全部小关节，术中需仔细分离瘢痕组织，暴露骨性边界，防止硬脊膜和神经的损伤。显微椎间盘切除术(microsurgieal revision)是开放性手术的改进，在手术显微镜和显微外科器械帮助下行椎间盘切除术。该技术可借助显微镜能够更