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冠状静脉在起搏及电生理领域应用进展 　　　摘要:　由于冠状静脉解剖的特点，其在心脏电激动标测、射频消融术、左心房与左心室起搏以及植入型心律转复除颤器（ICD）安置中发挥着重要作用。 　　冠状静脉与冠状动脉伴行，最后汇合形成冠状静脉窦，回收心脏静脉血注入右心房。近年来，由于心脏电生理研究的进展以及新型起搏器的临床应用，冠状静脉在心律失常诊断和治疗中的作用不断地被开发与利用。其重要性越来越受重视。 　　1 冠状静脉的解剖 　　1.1 冠状窦（CS）及其开口 　　CS长约2-3cm，位于心脏后面左房、左室之间的冠状沟内，环绕二尖瓣环的后部和侧部，起始于左房斜静脉注入点或心大静脉瓣，实为心大静脉的延续，末端开口于右心房三尖瓣隔瓣与下腔静脉口之间。 　　1.2 心大静脉 　　起源于心尖部，沿前室间沟上行，与左冠脉前降支伴行，上行向左至冠状沟并绕向后注入CS起始部，此段及CS与左冠脉回旋支主干并行。 　　1.3 左室后静脉 　　走行于左室隔面，开口于CS中部，也有汇入心中或心大静脉，主要收集左室隔面回血。 　　1.4 心中静脉 　　起始于心尖部，沿心脏隔面后室间沟上行，在此与右冠脉室间支伴行，开口于CS的末端接近CS口。 　　1.5 心小静脉 　　走行于右房、右室后面的冠状沟内，在此与右冠脉主干伴行，单独或常与心中静脉汇合注入CS末段。 　　1.6 左房斜静脉 　　左房后壁的小静脉，沿左房面斜行下降汇入CS的起始部。 　　2 临床应用 　　2.1 　心腔内标测途径 　　左侧旁道的标测：左侧旁道往往走行于左侧房室沟，通过比较CS电极房室或室房传导时间，可以初步判断旁道位于左前壁、侧壁还是左后间隔。Shinbane等[1]报道CS高于二尖瓣环10mm以上，虽然在CS标测心内膜旁道位置不太准确，但标测心外膜旁道十分理想。房室折返性心动过速（AVRT）和房室结折返性心动过速（AVNRT）的鉴别：通过比较室上速发作时或右心室尖部（RVA）超搏时向心性还是偏心性传导加以区别。房速、房扑、房颤的心房定位：如何确定房速、房扑、房颤位于哪个心房，通过比较CS电极和右房下部电极心电激动顺序而知晓 　　2.2 射频消融途径 　　2.2.1　左侧旁道尤其是左后间隔旁道消融 　　对一些左侧旁道经心内膜法反复消融不成功的患者，经CS或CS憩室或其属支静脉消融常可获成功。Haissaguerre等[2]报道212例左侧旁道8例经心内膜法消融失败的患者，其中7例在CS中、远段消融获成功。Lanberg等[3]也报道5例左侧旁道心内膜法消融失败者，在CS远端消融成功2例，心中静脉开口处3例，认为大多数射频消融失败者，并非定位不准确，常常是旁道部位解剖异常的结果。Arruda等[4]报道157例后间隔旁道，其中37例在畸形的CS如：CS憩室或CS属支静脉中消融获成功，提示这些旁道位于心外膜下。最近有报道，使用5F/7mm的消融电极在CS内消融具有易操作、较安全等优点[5]。 　　研究认为，需要在异常的CS或CS属支静脉内消融的后间隔旁道，其特征是：最大预激时，aVR具直立陡峭的delta波和V6（R≤S波）深的S波[6，7]。体表ECCⅡ导联delta波呈负向敏感性最高（87%）。Tebbenjohanns等[8]对初步确定为左后间隔旁道的确例患者，直接行CS造影，在后间隔区发现心中静脉6例，其他心室静脉分支2例，CS憩室6例，即用大头电极先在这些部位标测，如有良好靶点图，即放电消融，成功11例。 　　2.2. 2 经CS消融AVNRT 对AVNRT，在CS与三尖瓣环之间反复消融不成功者，在CS内消融常可获成功。Tondo等[9]报道一组50例AVNRT，其中14例一开始直接在CS内标测，以逆行慢径最早心房激动点或先于心房激动的逆行慢径电位为靶点消融成功；另36例行常规方法消融失败而改行CS内消融获成功。成功部位：CS窦口上缘24例，CS顶部10例，CS底部7例，距窦口1.5cm以上的CS内8例，1例在CS顶部消融消灭了快径前传和逆传。 　　2.2.3 安全性评价 早期动物实验研究表明：CS内射频消融是相对安全的。CS内释放射频电能，损伤可及冠状沟脂肪垫，邻近的心房、心室肌，但一般无大的并发症。在CS行射频消融时，无ST段抬高、心律失常及血压变化，术中及术后行CS造影及超声检查无CS破裂及心包积血，无室壁运动异常，左冠脉回旋支无损伤。个别病人放电时可有剧烈胸、烧灼样感，术后有血栓形成可能[2，3]。Arruda等[10]报道66例旁道在CS及其分支中射频消融，在心中静脉放电致2例右冠脉远端70%-80%狭窄，但无ST段抬高或CK-MB升高，6个月后完全畅通。1例右冠脉远端阻塞致小的后基底部心梗。 　　2.3 经CS左房起搏