COPD与肺动脉高压.doc

Pulmonary hypertension in COPD: a review of the literature Minai Omar A COPD相关性肺动脉高压---文献综述 O. A. Minai 美国克利夫兰医院，肺科研究所，肺、变态反应和危重症科 前言 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）是一种在全世界范围内对健康造成极大危害的疾病。在白色人种中，4%~6%成年男性和1%~3%的成年女性患有该病，并且非洲裔美国黑人的患病率更高。 肺心病是指由影响肺的结构和功能的疾病引起的右心室肥大（伴或不伴心室扩张/功能改变）。虽然慢性肺部疾病（CLD）与肺动脉高压（PH）之间的关系早已引起人们的关注，但在肺动脉高压治疗的必威体育精装版进展中，它们之间的这种关系越来越受到人们的重视。在第三次世界肺动脉高压研讨会上，将这种肺动脉高压归在“与肺疾病和/或缺氧相关的肺动脉高压”类别下，属WHO肺动脉高压分类第III类，它包括COPD相关的PH，各种间质性肺疾病相关的PH，肺泡低通气综合症相关的PH以及睡眠呼吸障碍相关的PH。 流行病学和血液动力学特征 CLD相关PH是肺动脉高压最常见的形式之一。最近的调查显示医院中慢性呼吸系统疾病患者发生肺动脉高压的比例约占28%，在北美，COPD是慢性肺源性心脏病最常见的病因。传统上认为，COPD合并肺动脉高压是指静息状态下肺动脉平均压（mPAP）20mmHg，大多数研究报道COPD患者并发PH的比例在30%~70%之间。 多数研究表明，相对于其它形式的肺动脉高压如特发性肺动脉高压或结缔组织病合并肺动脉高压，COPD患者在安静状态下产生相对缓和的血液动力学改变。典型的血液动力学改变包括肺动脉平均压和右心房压轻度升高，肺血管阻力增大，心输出量不变，混合静脉血氧饱和度降低。典型的COPD合并肺动脉高压一般出现在更严重的呼吸功能减退（FEV130%预计值）和动脉氧分压下降的患者。研究表明，严重的肺动脉高压（被定义为肺动脉平均压40mmHg）在COPD患者并不常见（占1%~3%），且当出现严重肺动脉高压时患者的肺功能损害有所减轻。 遗憾的是，由于条件限制，关于COPD相关性PH发生率的文献报道并不一致。缺乏大样本的流行病学研究来评估肺动脉高压在COPD患者的实际发生率，这可能与右心导管检查的费用和风险有关。大多数研究是自然回顾性的，包括对重度COPD患者的评估，后者也接受如肺减容术及肺移植术的评估。鉴于此种情况，轻度或中度COPD患者并发肺动脉高压的发病情况并不清楚。另外，这些研究只包括肺气肿患者，并不包括慢性支气管炎患者。研究表明，轻度COPD患者存在功能性和器质性异常。然而，这些异常改变的发生率和临床意义还有待于探索。 病理生理学 由于肺动脉高压在重度COPD患者中的高发性及其与缺氧的联系，很容易使人想到缺氧性血管收缩在COPD患者肺动脉高压发病机制中起到关键的作用。根据患者在血液动力学方面表现出的对氧（短期或长期的）和一氧化氮（NO）不完全可逆的反应特点，说明COPD并发PH不单纯是缺氧性血管收缩所致，然而，究竟是缺氧的持续时间还是缺氧的程度在肺血管的异常变化中起到重要作用并不清楚。 缺氧可以通过关闭肺动脉平滑肌细胞的钾离子通道或者通过各种调节血管收缩的内源性因子来发挥它的作用。动脉低氧血症可以造成肺血管床改变，包括内膜平滑肌细胞增殖，血管壁纤维蛋白样坏死，和小血管中层增厚，进而导致血管重构。这一过程可以导致管腔狭窄和血流阻力增大。局部肺血管扩张物质/血管收缩物质平衡的改变在小样本COPD并发肺动脉高压的患者中有所描述，它们包括NO呼出减少，内皮功能障碍和血管发生异常。这种异常情况也发生在肺功能正常的吸烟者的肺动脉中，据此可以推测香烟产物可能起到重要作用。目前有证据说明肺血管重构的程度与小气道炎症的程度有关。 另外一些机制包括肺血管床破坏、呼吸动力学改变（包括过度通气）以及血液粘度增加等可能在发病过程中起到重要作用。最近研究也提示该病在一些病人中存在遗传倾向性，当然还需要进一步研究证实。 临床意义/潜在意义 一些证据显示COPD相关性肺动脉高压具有重要的临床意义。轻度~中度肺动脉高压一般对心功能影响较小，然而，重度肺动脉高压(mPAP40mmHg)能够对心功能造成影响（虽然较少发生，概率大约在1~3%）。合并有肺动脉高压的COPD患者较未合并肺动脉高压的COPD患者功能上更受限制。COPD相关性肺动脉高压会继续发展，每年平均升高0.4~1.0mmHg。研究表明合并肺动脉高压的COPD患者较未合并肺动脉高压的患者存活率低。由于肺动脉高压与COPD缓慢进展有关，右心室有时间去适应增加的后负荷。进行性的右心室收缩功能减退导致右心室扩张，左心室舒张功能障碍，最终造成右心衰竭。 诊断