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影像报告的描述与意见小结 李 乐 才 2013-3-12 目 的 一、规避医患矛盾，促成和谐医患关系： 书写影像诊断意见既要客观反应 病情为临床达到诊断目的，又要具有严谨性而不被挑剔，是减少矛盾，促成和谐医患关系的重要环节。 二、增强诊断的客观性，提高诊断的科学性：多种影像检查方式、方法相结合，影像分析与临床相结合，正确的辩证逻辑思维与客观的影像学表现相结合是提高诊断正确性根本保证。 颅 脑 胸 部 腹 部 盆 腔 脊 柱 其他 四肢关节 血管造影 CT定位 小 结 1、一般诊断用语的描述 CT./MR扫描正常：应写“未见异常征象（或密度、信号）”。 CT./MR扫描确定病变：应写“符合xx病CT/MR征象”。 胸部检查：胸部尤其是肺脏检查引导临床仍要以DR和CT扫描为主要诊断检查方法。MR不能进行明确定量、定性时要“建议CT检查”。胸部检查要注意胸廓骨质改变，尤以上肢带骨。 2、扫描范围以外阳性发现的描述 临床要求扫描部位一定完全达到临床要求，扫描完毕。针对特殊“包括”项目而不能在同一规定范围完成者，要写出合理化建议。如：“临床要求扫描部位：颅脑（请包括副鼻窦）者，报告时可描述所见部分鼻窦情况，但要建议“如临床需了解副鼻窦情况建议行副鼻窦扫描”。 在完成临床要求扫描某部位时，发现相邻组织器官异常征象时，应描述“可见部分xx征象，建议对xx进行进一步检查”。一般不要在诊断意见中进行确定。如：肺脏扫描时发现肝脏低密度时。避免草率而误诊。 3、外伤急诊病人的描述 外伤：无论各部位外伤都应密切动态观察。尤其颅脑外伤，一定“建议短期复查”。胸部外伤应写“肋骨未见明显错位性骨折” 较为客观。 夜间急诊不易定论者，建议短期复查，描述：“局部显示欠清、模糊”、“结构紊乱”、“伪影影响”、“不除外…”，嘱取正式报告，审核报告者，当发现急诊报告有明显出入时，应立即通知急诊报告人并打电话委婉通知病人来取正式报告。 关节、面骨骨折应进行三维重建的描述 4、拒绝强化病人的诊断描述 腹部器官检查：常规平扫，尤其是CT平扫是不能定论的，不得已可报告“常规平扫未见异常密度”，但必须后缀“建议强化扫描除外其它”。尤其注意结合其他影像学检查和临床检验结果。 本次检查不能明确疾病者，应建议进一步或直接建议复查或其它检查、强化扫描；特殊情况或口头建议省级医院高诊。 5、特殊部位和状态的描述 当急、重、危、小儿病人，不能配合或配合差造成图像有伪影时，直接影响诊断结果时要重新检查，不影响主要诊断时，只在描述中写“因病人配合差，部分图像可见伪影”，可不在意见中出现或“建议病人病情稳定后复查”。磁共振体内金属（如节育环）或气体影响图像时视情况而定。 在MR检查无法区分有无钙化病灶、区分瘤卒中还是单纯脑出血时，应直接增加或建议进行CT扫描。 5、特殊部位和状态的描述 股骨头CT扫描：CT、X线发现股骨头无菌坏死一般滞后临床症状半年之上，在骨水肿期可无阳性表现，故CT扫描只能报“未见骨密度改变”，但必须建议“行MR检查（或进一步检查）除外早期无菌坏死改变”。 特殊病变要进行三维重建，如：临近水平裂的肺内病灶需要矢状MPR来确认是在中叶还是在上叶等 6、其它各种情况的审核 申请单与被检查病人不符者，临床描述、检查部位、方法与图像不符者不发报告，应及时查实原因并报告及妥善处理。 CT、MR诊断意见前后不符，或与其他影像检查不符时，注意核实病人病情，要征求两名中级以上医师进行讨论，妥善处理。适当注意延续性，规避矛盾，描述方法由上级医师确定。 6、其它各种情况的审核 病人补报告时，应问清原因，一般由病本本人持身份证可补，但要注明“补发”及补发诊断报告时间，并签字。 外院或下级医院会诊时要注明“会诊报告”，注明检查日期、会诊日期。 应注意意见中尽量不用描述性语言。 结 论 一、影像报告内容的描述按照影像学的任务的项目描述就不会漏项：1、有无病变；2、定位（解剖部位：叶、段）；3、定量（大小、多少、比邻距离、CT值、亮度等）；4、定性（边缘、形态、特征性表现、比邻关系、近处远处相关性）；5、给临床作出指导意见（如脑肿瘤与功能区的关系、肿瘤与大血管间的关系、引流管头的位置等） 结 论 二、影像报告诊断意见对于病人能否及时得到临床诊断与治疗极为重要，务必慎之又慎，通过对正常、异常影像的描述，测量数据、综合因素进行辩证分析和逻辑推理，得出客观结论或提出建议性意见，但应注意少进行“病理诊断”。 结论 诊断意见的