唐微艳一例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者病例分析.docVIP

12.25日一例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者病例讨论 患者女性，67岁，体重40kg,身高156cm，BMI16.4，病历号：201332674。 主诉和现病史：患者系反复呕血5年，腹痛一周入院。患者半月前无明显诱因下出现呕血，在当地镇医院给予白蛋白、止血、补液等治疗后出血停止，一周前出院回家。一周以来出现全腹疼痛不适，空腹及餐后均出现，无反酸烧心，无腹胀，无肛门停止排气，无呕血，无畏寒发热，无尿频尿急尿痛，无腹泻。病程中精神差，小便外观正常，睡眠一般，体重下降不详。体格检查：T：36 ℃ P：85次/分 R：22次/分 BP：87/50 mmHg 平车推入病房，神清，精神差，营养差，发育正常，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率95次每分，律齐，未闻及杂音，腹微膨，软，无胃型肠型，无腹壁静脉曲张，全腹压痛阳性，反跳痛阴性，未扪及腹部包块，肝脏脾脏未及,Murphy征:阴性，移动性浊音:+，肠鸣音:6次/分，无气过水声。双下肢凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，巴氏征未引出。 既往病史：患者有肝硬化病史20年，近5年来每年反复有1-2次呕血。曾在多家医院诊治。2009年在安医住院期间行胃镜提示食管重度静脉曲张，肝硬化失代偿期，脾亢。建议食管套扎，患者拒绝。 入院诊断：肝硬化失代偿期 食管静脉曲张 腹痛待查 急性胰腺炎? 腹膜炎? 主要治疗药物 用药目的 用药日期 用法用量 使用天数 抑酸 11.16-11.18 NS100ml+泮托拉唑钠40mg ivgtt bid 2 11.18-11.22 奥美拉唑钠40mg iv q8h 4 护胃 11.16-11.18 L-谷氨酰胺颗粒1g tid 2 补充电解质 11.16-11.17 5%GS500ml+门冬氨酸钾镁4g+10%Kcl12mlivgtt qd 1 降血氨 11.16-11.17 支链氨基酸4.3%250ml:10.65g ivgttqd 1 11.18-11.19 NS250ml+门冬氨酸鸟氨酸10g ivgtt qd 1 11.19-11.22 NS100ml+门冬氨酸鸟氨酸10g ivgtt qd 3 利尿 11.16-11.18 螺内酯100mg po qd 2 11.16-11.18 呋塞米40mg po qd 2 抗感染 11.17-11.20 NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦2g ivgtt bid 3 11.20-11.22 NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦1g ivgtt bid 1 11.18-11.20 替硝唑注射液0.8g ivgtt qd 2 补充维生素 11.17-11.22 10%GS100ml+维生素K20mg ivgtt qd 5 降低门脉高压 11.18-11.19 5%GS250ml+生长抑素3mg ivgtt q12h 1 11.19-11.22 5%GS50ml+生长抑素3mg 静脉泵入 q12h 3 止血 11.18-11.18 血凝酶2u po q4h 1 11.18-11.22 血凝酶2u iv q8h 1 临时医嘱 11.18 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持8小时 11.19日10:00 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持12小时 11.19日22:00 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持12小时 保肝 11.20-11.22 5%GS100ml+甘草酸二铵注射液100mg ivgtt qd 2 监测指标： 日期 11.16 11.17 11.18 11.19 11.20 11.21 体温℃ 38 37.8 37 36.8 37 36.4 尿量(ml) 400 420 472 1500 1200 680 治疗过程： 11.16输血记录 今日急诊查血常规提示血红蛋白45g/l，有输血指征。给予输注同型红细胞：血型B型，Rh(D)阳性悬浮红细胞2U,整个输血过程中及输血后患者无发热、皮肤瘙痒、胸闷等。 11.17（D2) 今日查房，患者昨日发烧，T：38℃，予物理降温处理，今日未再发热。昨日尿量400ml。患者精神差，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。双下肢凹陷性水肿。余查体同前。 辅助检查： 11.16肝功能：总胆红素：81ummol/l，直接胆红素31ummol/l 间接胆红素50ummol/l总蛋白：55g/l 白蛋白：27g/l，AST：38u/l AL