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肝移植 根本方法。 肝功能衰竭，综合治疗无效，有条件者。 国外：移植术后3～5年存活率＞70％。 自发性细菌性腹膜炎（SBP）的诊断标准 SBP的细菌多数是革兰氏阴性菌，以大肠杆菌、肺炎球菌、链球菌、肺炎克雷伯杆菌等最多见。其诊断为排除结核、继发性腹膜炎和肿瘤。并具备以下条件之一： 出现发热、腹痛及腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征。 腹水白细胞500/㎜3。多形核白细胞（PMN）50%，腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者，可确诊。 自发性细菌性腹膜炎的诊断标准 腹水白细胞300 /㎜3 ，多形核白细胞（PMN）50%，结合临床表现，可诊断SBP。 腹水白细胞300 /㎜3 ，多形核白细胞（PMN）25%，即使无临床表现，高度怀疑SBP，并按SBP治疗。 自发性细菌性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）近年前瞻性资料报告肝硬化腹水患SBP的发生率为24%，国内资料为11%，其发病机理为： 宿主防御机制的削弱。 门脉高压致侧枝循环形成，细菌直接绕过肝脏进入体循环。 肠道细菌移位：肠粘膜瘀血水肿，粘膜屏障受损，通透性增加。 其他途径的感染机会增多：呼吸道、泌尿道的感染增加。 自发性细菌性腹膜炎的治疗 SBP的治疗不应等待细菌培养的结果，而应根据腹水中PMN绝对计数升高，病人有发热、腹痛或不可解释的肝性脑病等经验性给予抗生素治疗。 经验性抗生素治疗时，应使用相对广谱的抗生素，如三代头孢类等。 5天的治疗同10天的治疗效果是一样的。 应用抗生素的同时，补充白蛋白，可降低死亡率。 下列情况应警惕继发性腹水感染 下列情况应警惕继发性腹水感染。 腹水蛋白10 g/L,葡萄糖2.75 mmol/L(50mg/dl),LDH225U/L或高于血LDH上限。 腹水胆红素102.6 umol/L(6mg/dl)或高于血中胆红素水平。 腹水中淀粉酶高于血淀粉酶水平的5倍以上。 腹水细菌培养有多种细菌生长。 经治疗后，SBP如果抗菌素适当，48小时后腹水PMN应明显减少，细菌培养转阴。而继发性腹水感染PMN减少不明显，细菌培养难转阴。 继发性腹膜炎的鉴别 当发现肝硬化腹水患者腹水中PMN计数≥250/mm3(0.25×109/L)；应当进一步检测总蛋白、LDH、糖及革兰氏染色以鉴别自发性腹膜炎和继发性腹膜炎。 继发性腹膜炎的鉴别 如患者腹水中PMN计数≥250/mm3，则应经验性给予抗生素治疗，例如静脉注射头孢噻肟（cefotaxime）2g，q8h。 病人腹水中PMN计数少于250/mm3（即0.25 x 109/L），但有感染的症状体征(体温37.8℃，或有腹痛、触痛)，也应当接受经验性抗生素治疗，并等待细菌培养结果。 肝肾综合征主要诊断标准 进展性慢性或急性肝功能衰竭伴门脉高压； 血清肌酐大于1.5mg/dL，或24小时肌酐清除率小于40ml/分。 无休克、细菌感染、近期未用肾毒性药物、没有大量的经胃肠道或经肾的液体丢失； 在停用利尿剂并用等渗盐水1.5L扩容后肾功能无持续改善； 尿蛋白低于500mg/dL，无B超证据存在尿路阻塞，或肾实质病变 肝肾综合征的治疗 血液透析：可控制氮质血症和水电解质平衡。 治疗肝肾综合征时应考虑同时应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽、米多君(midodrine)等。静脉输白蛋白10－20g/日，奥曲肽200ug，皮下注射，每日3次，米多君12.5mg，每日3次，口服。 去甲肾上腺素加白蛋白。 特利加压素。 肝硬化腹水合并肝肾综合征患者应尽快安排肝移植。 恶性腹水的治 疗 利尿 腹穿放液/腹腔置管持续引流 全身或腹腔内化疗 腹腔静脉分流 面对新收腹水病人，我们的处理思路？ 腹 水 抽取腹水化验检查 漏出性 渗出性 血 性 乳糜性 漏出性腹水 心、肝、肾脏器检查 明确病因诊断 未能明确诊断 血管造影检查 白蛋白检测 甲状腺功能检测 了解有无静脉阻塞 营养不良及粘液性水肿 渗出性腹水 脱落细胞 阳性 阴性 肿瘤性腹水 Ch（胆固醇）、Fn（纤维连接蛋白）、AAD（芳香基酰胺酶 ）、GPDA（甘氨酰脯氨酸二肽基肽酶 ） 不高 升高 非结核性 进一步检查 良性腹水 （如：SBP） Ch（胆固醇）、Fn（纤维连接蛋白）、AAD（芳香基酰胺酶 ）、GPDA（甘氨酰脯氨酸二肽基肽酶 ）升高 B超、胃镜 CEA、CA 不明确 明确诊断 ADA ADA不高 ADA升高 ADA不高 CEA、CA不高 CEA、CA不高 CEA、CA升高 腹腔镜活检 结核性腹水 肿瘤性腹水 血 性 B超（肝、脾、胰、子宫及附件） 明确病因诊断 未能明确诊断 同渗出性腹水检查 乳糜性 了解手术、外伤史，作丝虫病相关检