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高血压肾损害与肾性高血压的治疗 高血压与肾脏的相互作用 高血压能导致肾损伤良性高血压 良性小动脉性肾硬化症恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症 肾脏疾病也能通过各种机制(血容量、血管阻力）导致高血压 肾性高血压 高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素 50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压 肾性高血压的定义 由肾血管病变和肾脏实质性病变引起的血压升高。 （1）RAS系统的活动↑ → 肾素依赖性高血压 （2）钠水潴留 → 钠依赖性高血压 （3）肾分泌的抗高血压物质 ↓ PGA2、E2 肾性高血压的病因分类 1、肾血管性高血压 1、肾血管性高血压 定义：是指单侧或双侧肾动脉入口、主干或主要分支狭窄或完全闭塞引起肾实质缺血所产生的继发性高血压。 儿童多由先天性肾动脉异常所致； 青少年常由肾动脉纤维组织增生、非特异性大动脉炎引起； 大于50岁的病员，肾动脉粥样硬化是最常见的病因。 1.收缩压200㎜Hg、舒张压120㎜Hg者约占60﹪。以舒张压增高幅度大为特点。病程较短，无家族史。 2.大动脉炎患者上腹部能听到血管杂音者占2/3。 3.眼底的改变。 肾血管性高血压的治疗 以外科手术为主：包括肾血管重建，自体肾移植、甚至肾切除 。经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)、肾动脉支架成形术(金属内支架)等是近年进展较快的介入治疗。 药物治疗：并非肾血管性高血压的首选方法，仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者。 首选钙通道阻滞剂，能有效降低血压，较少引起肾功能 其次是β受体阻滞剂， ARB、ACEI禁用于治疗肾血管性高血压。因为肾动脉狭窄、肾缺血时，AngⅡ产生增多，收缩肾小球出球小动脉，维持肾小球滤过率(GFR)。当使用ACEI或AngⅡ受体拮抗药后，抑制AngⅡ的形成和作用，导致GFR下降，加重病情。 定义：是指肾实质性疾病导致的高血压，根据原发病的性质又有急、慢性之分。 按原发病性质分为： 非药物治疗：包括健康的生活方式，戒烟、节制饮酒、保持正常心态。 对于尿毒症透析患者，要调整水、盐的摄入量，达到理想干体重。 低钠不仅可有效控制钠、水潴留，并可增加ARB/ACEI及CCB的降压效果。 药物治疗：以RAS阻断剂为首选。低剂量开始至足量、联合用药。 中国高血压防治指南建议 肾脏疾病应严格控制血压≤130/80㎜Hg，其中收缩压的降低尤为重要。对于蛋白尿≥1g/24h,且无心脑血管并发症的患者，血压应≤125/75㎜Hg。 小 结 肾性高血压的治疗难度远大于一般的原发性高血压，需要采用包括外科、介入、药物和非药物等多种手段进行处理。有时需要4种或以上的降压药全量治疗才能控制。 高血压与肾脏病具有互为因果的特性，必须强调原发病的治疗。 肾性高血压的治疗要遵循指南原则，但需根据实际情况作个体化调整。 * * * 高 血 压 肾 损 伤 K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290. 高血压：肾脏损伤的关键因素之一 Damage Hypertension Proteinuria Other GFR Hypertension Proteinuria Other Kidney Failure 单纯临床判断的局限性 临床上对良性高血压性肾硬化的诊断可能有误 肾活检发现临床诊断为高血压肾硬化的白人患者中，仅48％属于真正的高血压肾硬化。 非裔美国人关于高血压肾损害临床及病理诊断符合率也仅为85％。 国内长海医院，HN诊断符合率为77.7％。 中华肾脏病杂志 ,2006 肾脏小血管病变 myointimal thickening 球性硬化 1 - Obsolescent glomerulosclerosis. 2 - Solidified glomerulosclerosis Marcantoni C and Fogo A. J NEPHROL 2007; 20: 518-524 肾性高血压的机制 肾性高血压的发生机制 肾髓质细胞 PGA2、PGE2生成↓ 肾脏疾病 钠水潴留 肾血液灌流量↓ 肾素分泌↑ 血管紧张素Ⅱ↑ 外周阻力↑ 高血压 肾实质破坏 GFR↓ 钠水排出↓ 血容量↑ 心输出量↑ 2、肾实质性高血压 临床表现 2.肾实质性高血压 1.急性肾实质性疾病 主要包括急性肾炎和急进性肾炎。发生机制主要与容量变化有关。 2.慢性肾实质性疾病 主要特点：舒张压较高，脉压小，波动小；症状较少。 肾实质性高血压的治疗 慢性肾脏病患者高血压控制情况 加拿大 金士顿 C