MRI对胆囊切除术后胆系并发症的评价.docVIP

MRI 对胆囊切除术后胆系并发症的评价 四川大学华西医院放射科陈卫霞　宋　彬 陈晓荣 刘荣波 吕　粟 ??? 影像学检查对胆囊炎术后患者的监控和治疗均起到很好的辅助作用。 结石性胆囊炎术后可能继发一系列并发症，如继发性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆源性肝硬变等[1，2] 。对这部分患者进行全面、准确的影像学评价，将有助于临床明确引起并发症的原因和选择合理的治疗方案。本研究选择因结石性胆囊炎行胆囊切除术后，出现胆系并发症的患者，行MRI 检查，分析MRI 表现特征及其在临床诊断和选择治疗方案中的作用。 1 　对象与方法 1. 1 　观察对象 2003 年3 月至2004 年3 月我院内、外科因“胆石症或慢性胆囊炎”行胆囊切除术后，再次出现右上腹痛、伴黄疸等胆系并发症患者50 例，男22 例，女28 例，年龄26～82 岁。其中胆囊切除43 例，腹腔镜胆囊切除7 例。行MRI 检查均发现异常征象，MRI 检查距胆囊切除时间1 d～40 年。 1. 2 　MRI 检查方法 设备为Siemens Sonata 1. 5T MRI 机。全部病例均选用同样的扫描程序和参数进行扫描，包括:横断面T1WI ( TR/ TE : 100/ 4. 8 msec) 平扫和增强扫描、T2WI ( TR/ TE : 1 000/ 83 msec) 平扫，磁共振胰胆管成像( TR/ TE : 4 500/ 983 msec) ，冠状面Truefisp ( TR/ TE : 4. 3/ 2. 1 msec) 平扫、T1WI ( TR/ TE :90/ 2. 5 msec) 增强扫描。 1. 3 　MRI 图像分析 由两位从事腹部影像诊断的副教授共同阅片，按下列要求、达成共识后记录。 1. 3. 1 　胆系梗阻　 梗阻部位、程度、原因。完全梗阻指梗阻处胆道中断。不完全梗阻指胆道狭窄，其近侧胆管扩张，有部分胆汁通过狭窄处。 1. 3. 2 　继发性胆管炎及胆源性肝脓肿　 继发性胆管炎的判断标准为T1WI 胆管壁增厚、强化明显，MRCP 显示胆管走行僵硬。胆源性肝脓肿是指继发性胆管炎合并肝内脓肿且与肝内胆管分支相通。 2 　结果 2. 1 　胆系结石 结石位于胆总管下端12 例，肝门胆管2 例，肝内外胆管多发结石8 例。MRI 表现: T1WI、T2WI、True fisp 均为胆管腔内低信号、无强化区，梗阻近侧胆管扩张。MRCP 表现为胆管内充盈缺损，胆汁为均匀性高信号，结石为低信号； 并可三维显示肝内外胆管扩张和程度(见图1) 。 2. 2 　继发性胆管炎 T1WI 表现为肝外和(或) 肝内胆管壁增厚，强化明显； MRCP 显示肝内外胆管走行僵硬、节段性狭窄和轻度扩张。并发胆源性肝脓肿2 例，均为肝内多发小脓肿，与肝内胆管分支相通(见图2) 。并发胆源性肝硬变1 例，表现为肝左、右叶明显萎缩、表面凹凸不平，肝内胆管扩张，肝尾叶体积明显增大；2 例肝实质损害，表现为肝内淋巴淤滞， T1WI增强扫描肝实质信号不均匀，其中1 例合并急性胰腺炎。1 例除肝内外胆管炎表现外， T1WI 显示肝门部软组织信号结节影、轻度强化，MRCP 显示左右肝管不能汇合，手术证实为肝门部淋巴结反应性增生、纤维结节，压迫左右肝管汇合处。 2. 3 　肝总管与胆总管汇合处狭窄或中断 6 例MRCP 表现为肝总管与胆总管汇合处狭窄，狭窄段以上胆管扩张，胆总管无扩张或较纤细，未见残余胆囊管显示(见图3) 。其中1 例狭窄处以上肝总管、肝门胆管多发结石；4 例合并继发性胆管炎，其中1 例合并肝右叶胆源性肝脓肿。 3 例MRCP 显示肝总管与胆总管汇合处中断，其以上平面胆管明显扩张，胆总管纤细(见图4) 。其中1 例胆囊切除术后15 d ， 黄疸进行性加重，T1WI 示肝总管右旁有0. 5 cm ×1 cm 大的软组织结节影，边界清晰、轻度强化，再次手术后黄疸消退，术中见残余胆囊管与肝总管错误结扎，致该处胆道完全梗阻，邻近肉芽肿形成；另2 例MRI 各序列肝总管及胆总管周围结构不清，再次手术见胆总管周围广泛炎性水肿粘连、瘢痕挛缩。 2. 4 　胆系肿瘤 9 例中有4 例为腹腔镜胆囊切除，术后病理检查发现胆囊癌2 例，6个月后MRI 检查发现肝门、腹壁切口处肿块、腹膜上弥漫点状结节；另2 例分别于术后4 个月、1 年MRI 检查发现肝门软组织肿块和胰头肿块。另5 例以“胆囊结石”行剖腹胆囊切除，其中3 例术中发现胆囊或肝门软组织肿块，2 例分别于胆囊切除术后8 年、19 年MRI 发现肝门软组织肿块。9 例中6 例行MRI 检查显示肿瘤侵犯范围广泛、不能手术切除，1 例术前诊断为胆总管下端炎性狭窄，手术后病理检查诊断为十二指肠腺上皮重度不典型增生、灶性癌变。2 例胆囊癌广泛扩散，MRI 检查对腹膜、