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V-Y推进皮瓣及甲床扩大术修复指端缺损体会摘 要 目的：探讨V-Y推进皮瓣及甲床扩大术在在修复指端缺损中的临床意义及手术注意事项。方法：对35例有手术适应证的患者应用该术式的结果进行分类并加以归纳分析。结果：35例患者应用该术式效果满意，致残及畸形发生率显著降低。结论：V-Y推进皮瓣及甲床扩大术在修复有手术适应证的指端缺损中是一种行之有效的治疗方法。 关键词 V-Y推进皮瓣 甲床扩大术 指端缺损 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.104 指端缺损在手部开放性损伤中占多数，多因切割伤、压扎伤、撕裂伤，造成指腹缺损、指端缺损或末节的断指等。由于功能的需要，人的指端感觉敏锐，皮肤耐磨性好，能耐受较强的摩擦和压力，受伤后要求的恢复条件较高。治疗的关键在于保留手指的长度和外形，尤其指甲的存在对于伤指的外形和功能意义重大。采用推进皮瓣及甲床扩大修复术有效的纠正了甲床过小引起功能障碍及影响外观，无明显后遗症。2010年5月～2011年5月应用推进皮瓣及甲床扩大术修复指端皮肤缺损效果满意，现介绍如下。 资料与方法 收治有该手术适应证的患者35例，男30例，女5例，年龄14～50岁，平均35.5岁，指端缺损拇指5例；食指7例；中指10例；环指10例；小指3例。挤压伤15；切割伤(包括自残)12例；电击伤2例；碾伤6例。均合并甲床2.5～4.5mm缺失，指骨缺损和外露。按Evsahy平面分型法??［1］?，35例均为A-B平面，急诊手术30例，择期手术5例(Evsahy把手指远节分为4个：甲缘至指端；指甲弧形至甲缘；甲根至指甲弧形；远端关节至甲根)。 治疗方法：外伤性指骨远端缺损伴软组织损伤治疗原则：①尽量保持伤指长度，尤其是拇指，其次是优势手食指和中指；②尽可能恢复良好的感觉，预防疼痛性神经痛；③早期良好的关节活动，预防关节僵硬；④尽早恢复手功能；⑤兼顾美观。V-Y推进皮瓣适用于指端缺失少、横型或斜向背侧的损伤，在指根神经或臂丛神经阻滞麻醉下，单侧V型皮瓣推移术是自指创面侧方向指腹中点“会师”形成V型皮瓣。切开V型皮瓣的皮肤，保留皮下供应该皮瓣的血管和神经束。其他纤维隔及软组织均应在指骨掌面切断，以利皮瓣向远侧推移。将V型皮瓣底边与残端背侧甲缘或皮缘缝合，皮瓣侧缘与残段缝合，掌侧直接缝合，皮瓣前移后供皮区以Y型闭合。同时行甲床扩大术：在伤指甲根两侧沿甲沟部向远端做3～4.5mm切口，根据甲根的长度将甲根表面的皮肤即甲皱襞切除3～4.5mm，暴露甲基质部，注意不要损伤暴露后的甲基质部及甲床，用凡士林纱布覆盖后包扎。用V型推进皮瓣及甲床扩大术修复了35例指端缺损＜2.0cm的伤指，V型推进皮瓣被设计在指掌侧或指背侧，因而增加了推进长度，较好的通过了指端缺损。 结 果 35例患者中，33例皮瓣成活，2例皮瓣远端坏死，经换药后愈合，术后2～18个月随访，皮瓣外形均饱满，质软。色泽如常，具有正常指纹及汗腺分泌功能。2例甲床缺损在1/3以内的病例扩大后与对侧甲床大小相等，92.5%患者成形满意。2例皮瓣远端部分坏死者最后仍疤痕愈合，质地硬，弹性差。30例皮瓣感觉及两点辨别觉均属正常，1例术后感觉异常但两点辨别觉正常。1例患者出现勾甲畸形，1例患者出现末节指骨外露，经两次修复后勾甲畸形及骨外露明显改善。 讨 论 当今社会经济迅猛发展，人们生活质量普遍提高，对手指的功能和美观要求越来越高，各类指端皮肤缺损合并甲床部分缺失的患者应根据其受伤平面和严重程度，甲床是否存在及缺损面积综合考虑，以选择最佳的皮瓣进行修复。 指端皮肤和软组织缺损通常分为横断面缺损、偏背侧缺损、偏掌侧缺损和侧方(尺、挠)缺损4类型，而指端缺损的治疗方法则包括骨短缩缝合、鱼际皮瓣、邻指皮瓣、筋膜皮瓣、指动脉岛状皮瓣、游离皮瓣、腹部皮瓣及再植术等。此种种方法各有其最佳适应证。V-Y推进皮瓣修复指端缺损不需植皮及2次手术断蒂，不需游离神经、血管。无需复杂的显微外科吻合技术，手术简单，容易掌握，术后并发症少，指端感觉良好。该手术方法最适合横断型和偏掌型指端缺损，但由于受皮下致密的纤维组织索限制，皮肤能够推移的范围有限，故对于皮肤缺损较大的不宜选用此法，该皮瓣一般可推移0.5～0.8cm，最大不超过1cm。 该术式的优缺点：①优点：皮瓣推进范围可达8mm，对于皮损＜8mm，甲床缺损面积＜1/3的均可满意覆盖，皮瓣有良好的血供，安全可靠，皮瓣内含神经，感觉良好。推进后创面利用V-Y皮瓣修复方法直接关闭，无需植皮，手术1次完成，可留观24～48小时，无需住院。节省大量医疗资源，降低了费用，有效缓解了看病贵的问题。同时应用甲床扩大术能最大限度地恢复指甲外形、长度及手指的提握力，保留了手指对精细物品