指南时代重症急性胰腺炎个体化治疗方案的发展.PDFVIP

·专家经验· 指南时代重症急性胰腺炎个体化 治疗方案的发展 雷若庆张圣道 acute 重症急性胰腺炎(severepancreatitis，外学者对SAP的认识和诊治观点的最大共识，阐述 SAP)起初的手术指征是胰腺坏死，只要有胰腺坏死 了治疗过程中可能存在的各类问题的处理对策。重 就采取手术治疗。随后，发现有个别胰腺坏死患者 症急性胰腺炎的诊治进入指南时代以来，个体化治 因为某种原因未采取手术治疗，也获得痊愈。后来 疗方案基于临床而发展。 通过动物实验发现，胰腺坏死有两种转归：一是坏死 一、区分病因 未感染，动物生存，可以获得不完全性恢复；一是坏 重症急性胰腺炎病因很多。针对不同病因的重 死感染，动物死亡。受此启发，萌发了个体化治疗方 症急性胰腺炎，是否给与手术干预及手术时机选择 案，就是SAP的手术指征由胰腺坏死转为胰腺坏死 应区别对待。 感染。这样，在发病初期，由于胰腺坏死属无菌坏 1．胆源性急性胰腺炎：首先要鉴别有无胆道梗 死，多数不需要手术治疗，许多患者通过非手术治疗 阻病变。凡伴有胆道梗阻者，一定要及时解除胆道 获得痊愈。另一部分患者在治疗过程中，出现感染 梗阻。首选做经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌 征象，排除其他部位的原发感染，CT扫描证实胰腺 切开取石及鼻胆管引流，亦可做开腹手术，包括胆囊 区域或胰周区域有低密度病灶存在，临床判断即为 切除，胆总管探查。胰腺受累明显者可加做小网膜 坏死感染。这时就需要采取手术治疗。个体化治疗 囊胰腺区引流。如无胆道梗阻先行非手术治疗，待 方案的提出使一部分患者避免了手术，使另一部分 病情缓解尽早行进一步诊断和治疗。对非手术治疗 患者减少了手术次数，疗效明显提高。 不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可以做ERCP以 在SAP总体疗效明显提高的背景下，有一部分 明确胆道病因。 患者来势特别凶猛，迅速出现脏器功能障碍，常常伴 2．酒精性急性胰腺炎：针对酒精性急性胰腺炎 有腹内高压的表现。这时治疗的主要矛盾不是坏死 的可能发病机制，强调减少胰液、胃酸分泌，改善十 感染问题，而是难于控制的病情发展趋势。于 二指肠酸化状态；强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善 2000年在杭州会议上将这一类病例单独提出来，列 胰液引流状态。此类患者是否手术干预应根据胰腺 坏死是否感染来决定。 为攻克的重点，展开讨论。国外，2001年Isenmann、 severeacute 3．高血脂性急性胰腺炎：此类患者往往有高血 Beger提出了ESAP(earlypancreati— tis)的概念，说明这类患者的病情转归有特殊之处。脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，或有使用可能升高 这类患者多属于无菌坏死伴发脏器功能障碍者，虽 血脂的药物史。血甘油三脂大于11．3mmol／L时易 mmol／L 经ICU最大限度的治疗仍不能改善，以发病后数日 发生急性胰腺炎，需要在短时间内降至5．65 内迅速出现进行性脏器功能障碍为特征，尽管予以 以下。药物治疗可采用小剂量低分子肝素和胰岛素 ICU治疗，其病死率仍高。这一部分患者非手术治 增加脂蛋白酶活性。亦可采用快速降脂技术如血脂 疗与手术治疗的时间窗都很窄，应该作为一种亚型， 吸附和血浆置换。关于是否手术干预取决于坏死组 在治疗方案选择上加以区别对待。2007年，我国织是否合并感染。 SAP诊治指南，在诊治草案的基础上增加了FAP 二、区分病程分期 及ACS的定义及策略。由