神经外科临床技术操作规范69315.docVIP

第一章 神经外科基础技术操作 第节 气管内插管术 气管内插管是指将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管或支气管内。 (一)适应证和禁忌证 危重病人 休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械通气者；心肺复苏、误吸、窒息等。 解剖异常、急性喉炎及急性呼吸道感染者为相对禁忌证。 (二)插管前的准备 估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。 检查麻醉机和供氧条件，如麻醉机及回路有无漏气，快速供氧无障碍，麻醉面罩是否合适等。 插管用具的准备：喉镜镜片大小、电源；气管导管及管芯：选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。、衔接管等。 备用吸引装置、吸引导管等。 (三)操作基本原则 选择合适口径和长度的气管内导管，估计插管有困难者应选用清醒插管。 按插管操作顺序进行，动作应轻柔，避免组织损伤，显露声门力求清楚。 无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激反应。 插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定。确认方法有 (1)压胸部时，导管口有气流。 (2)人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，可听到清晰的肺泡呼吸音。 (3)如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化。 (4)病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩。 (5)如能监测呼气末CO2分压(ETCO2)则更易判断，ETCO2有显示则可确认无误。 (四)常用气管内插管方法 经口腔明视插管：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。 (1)将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开。或以右手拇指对着下齿列，示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。 (2)左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到看见会厌。 (3)挑起会厌以显露声门。如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷)，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。 (4)以右手拇指、食指及中指如持笔式持住导管的中、上段，由口右角进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后，再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4～5cm，导管尖端至门齿的距离约18～23cm。 经鼻腔明视插管术：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经鼻腔插入气管内。 选较大鼻孔以局麻药作鼻腔内表面麻醉，并适量滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩。 先将气管导管取腹背方向插入，当导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门。用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。 显露声门后，左手稳固地握住喉镜柄部，右手将导管继续向声门方向推进。当导管达会厌上方时，可借助插管钳经口腔夹住导管的前端将导管送入声门。导管插入气管内的深度成人为4～5cm。 插管成功后将导管直接固定在病人的鼻面部。 无法手术夹闭的颈内动脉系统动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段动脉瘤、颈内动脉岩骨段动脉瘤、颈内动脉巨大、梭形或宽瘤蒂的动脉瘤。 【禁忌证】 术前检查大隐静脉、动脉血管条件不佳者；术前DSA显示大脑中动脉M2段分支发育不良或严重动脉硬化狭窄者；身体状况差，不能耐受手术者。 【术前准备】 1复习全脑DSA影像资料。 2患侧颈动脉压迫训练。 3 脑血流量测定。 4 大隐静脉、桡动脉超声检查。 【操作方法及程序】 1体位：仰卧，头偏向对侧，颈部充分后仰伸展。 2皮肤切口：沿胸锁乳突肌前缘，长5～6cm，其中点平甲状软骨平面。 3皮下充分止血，将胸锁乳突肌整体向后方牵拉，钝性分离深筋膜，暴露颈部血管。 4先确认颈总动脉，打开动脉鞘膜，向远端继续暴露颈总动脉分叉，外侧为颈内动脉。 5 按“翼点入路脑动脉瘤夹闭术’常规开颅显露大脑中动脉M2段及动脉瘤。 6 常规手术取大隐静脉或挠动脉。 7胸科吸引器管行皮下隧道成形并置入大隐静脉或挠动脉。 8临时阻断血管后，对移植血管和大脑中动脉颞支行端侧吻合；对移植血管和颈外动脉行端侧吻合。 9孤立动脉瘤。 10常规关颅。 【注意事项】 术中行神经电生理监测判断临时阻断血管后脑组织能否耐受；术中抗凝；术中行微型多普勒超声检测移植血管是否通畅；术后维持血压在正常血压的上限。 【手术后并发症】 1移植血管闭塞脑梗死。 2脑出血。 第七节 脑皮质动静脉畸形 【适应证】 1中、小型或部分大型脑皮质动静脉畸形。 2血管内栓塞或放射外科治疗后闭塞不全的脑皮质动静脉畸形。 3脑皮质动静脉畸形合并脑内血肿。 【禁忌证】 1位于语言区、运动区等重要区域的脑皮质动静脉