汕头市设置医疗机构申请书.doc

附表1 汕头市设置医疗机构申请书 被申请机关： 设置单位(人)： 地 址： 申请核定 项目 类别： 名称： 选址： 所有制形式： 床位(牙椅)： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 注册资金(资本)： 其他： 提交文件目录： （1） （2） （3） （4） （5） 设置单位(人) （章） 年 月 日 一、设置单位（企事业单位、社团）情况 单位名称 电话 地址 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经营范围 注册资金 执照或政府批文 备注： 说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中 的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件） 二、个体医疗机构设置人情况 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师注册 执业地点 医师注册 执业范围 医师资格证书编码 医师执业证书编码 联系电话 身份证号 居住地址 简历： 提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 5、非在职证明（如待业证、退休证）； 三、拟设医疗机构简况 名称：　　　　　　　　　　　电话： 地址：　　　　　　　　　　　邮编： 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合 　　　　　　（5）外资（6）中外合资（7）其他（　） 主管单位名称或申请人姓名： 服务对象： 服务方式：　□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间： 病床数：　　　　　　　　牙椅数： 占地面积：　　　　　　　　　建筑面积：　　　 建筑面积中业务用房面积： 资金总计：　　万元；固定资产：　　万元；流动资金：　万元 科室设置： 备注： 说明：1、“所有制形式”在此（　）中填选择的号码； 　　 2、“服务方式”在□中划√； 　　 3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页) 四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√ 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □01.预防保健科 □30.医学检验科 □02.全科医疗科 □31.病理科 □03.内科 □32.医学影像科 □04.外科 □50.中医科 □05.妇产科 □50.01.内科专业 □06.妇女保健科 □50.02外科专业 □07.儿科 □50.03.妇产科专业 □08.小儿外科 □50.04儿科专业 □09.儿童保健科 □50.05.皮肤科专业 □10.眼科 □50.06.眼科专业 □11.耳鼻咽喉科 □50.07耳鼻咽喉科 □12.口腔科 □50.08口腔科专业 □13.皮肤科 □50.09肿瘤科专业 □14.医疗美容科 □50.10骨伤科专业 □15.精神科 □50.11肛肠科专业 □16.传染科 □50.12老年病科专业 □17.结核病科 □50.13.针炙科专业 □18.地方病科 □50.14推拿科专业□ □19.肿瘤科 □50.15康复医学专业 □20.急诊