烧伤休克护理 yff.pptVIP

烧伤休克病人临床表现及护理要点 烧伤科 一、烧伤的定义，面积评估及深度评估 二、烧伤临床分期及其特点 三、烧伤休克的机制及临床表现 四、烧伤休克的诊断与救治 五、烧伤休克的监护指标 六、烧伤休克的护理要点 烧伤的定义 烧伤是指45℃以上的热力或其他化学物理因素接触皮肤黏膜所引起的损伤。大面积烧伤往往伴有全身各脏器系统的广泛而严重的病变。 烧伤分类 热烧伤（烫伤、烧灼伤）、化学烧伤、电烧伤、放射烧伤与热挤压伤。 烧伤面积的评估 （一）中国九分法：适用于成人 （二）手掌法 无论成人或小孩，五指并拢，本人一掌面积约等于其自身体表面积的1% （三）小儿烧伤面积的估算 头颈部面积%=9+（12-年龄） 双下肢面积%=41-（12-年龄） 伤情程度分类 轻度 总面积＜10％（小儿＜5％）的Ⅱ度烧伤。 中度 总面积在10％-29％（小儿5％-14％），或＜10％（小儿＜5％）的Ⅲ度烧伤。 重度 总面积在30％-49％（小儿15％-24％）或Ⅲ度烧伤在10％-19％（小儿5％-9％）。或烧伤面积虽未达到此标准，但有下列情况之一者也属重度烧伤：①全身情况较差或已休克者；②有复合伤或合并伤或化学中毒者；③中重度呼吸道烧伤及吸入性损伤。 特重 总面积在≥50％（小儿≥25％）或Ⅲ度烧伤面积≥20％（小儿≥10％）者。 烧伤深度的估计 四度五分法进行烧伤分度 Ⅰ度烧伤（红斑型）：皮肤伤处红、肿、热、痛，表面干燥，局部感觉过敏，不起水疱，常有烧灼感。2-3天症状缓解，5-7天脱屑痊愈，不遗留伤痕。 Ⅱ度烧伤（水疱型)：分为浅Ⅱ度烧伤和深Ⅱ度烧伤 ①浅Ⅱ度烧伤：剧痛，感觉过敏，有水疱，基底潮湿，呈均匀红色，局部肿胀。1-2周愈合，无瘢痕，有色素沉着。 ②深Ⅱ度烧伤：痛觉迟钝，水疱或有或无，揭去表皮，基底苍白，间有红色斑点，潮湿，水肿明显。3-4周愈合，除有色素沉着外，还可遗留少量瘢痕。 Ⅲ度烧伤（焦痂型)：感觉消失，无弹力，坚硬如皮革样，蜡白焦黄或炭化，干燥。干后皮下筋脉阻塞如树枝状。3-4周焦痂脱落形成肉芽创面，一般均需植皮才能愈合，除有色素沉着外，还可形成瘢痕和瘢痕挛缩。 Ⅳ度烧伤：伤及肌肉、骨骼、脏器，感觉疼痛消失，干燥、皮革样，焦黄或炭化，可见粗大栓塞的静脉。3-4周时表现为黑色，干瘪坏死，须截肢（指）或皮瓣修复。 烧伤临床分期及特点 烧伤的分期 （一）休克期：大面积烧伤后48小时以内，除早期可因疼痛发生休克外，主要是因大量血浆样体液从血管渗出，丢失于创面及细胞间隙（形成水肿）所致的低血容量性休克。此期临床表现为：烧伤局部或全身反应性水肿，创面上有大量的体液渗出，尿少，心率快，血压降低，手足发凉，口渴，烦噪不安等，可出现血红蛋白尿 。 （二）感染期：烧伤后细菌容易在创面繁殖而引起严重感染，故称创面脓毒症，为烧伤未愈之前始终存在的问题。当烧伤经过48小时后，体液渗出开始转为吸收，伤后3～7日，水肿逐渐消退，尿量增多。此阶段细菌、毒素和其他有害物质往往也被吸收，称为回吸收脓毒症。临床表现为高热、烦躁不安、谵妄等中毒症状，甚至发生感染性休克。 （三）修复期：伤后5～8日开始，直到痊愈。修复的过程与烧伤的深度、伤员的全身情况以及创面感染的控制有密切关系。不同深度烧伤愈合时间不同。浅一度烧伤如无感染，于2周左右愈合，不留疤痕；深二度约经3～4周，先结薄痂，脱痂后由残留上皮增生或创缘上皮爬行而愈合，留有疤痕；二度烧伤，3～5周后焦痂脱落，基底肉芽组织逐渐生长，愈合时遗留疤痕，易成畸形和功能障碍。烧伤时大量蛋白质损耗、创面处理不当、反复感染，以及全身情况较差者，都能延迟创面的修复。 烧伤休克的机制及临床表现 烧伤休克的诊断要点 1、脉搏增快，常可增至130次/分以上。脉搏细弱，听诊心音有遥远感。 2、尿量减少。 3、口渴，为烧伤休克早期的普遍表现。 4、烦躁不安，是脑细胞缺氧的表现。 5、末梢循环不良，可见正常皮肤发白或呈苍斑状，肢体发凉，或指端轻度发绀。 6、血压和脉压差变化，开始表现为脉压差变小，以后血压下降。故临床上以血压下降来表示休克已较严重。 7、恶心呕吐，是休克经过不平稳的重要表现。 8、其他还可有血液粘稠度增高与血液浓缩，血氧分压、动脉血PH降低及二氧化碳分压增高等。 抗休克的治疗范围 抗休克治疗：适用对象：成人烧伤面积≥15%、儿童烧伤面积≥10%的烧伤患者 具体应根据患者的生命体征确定是否抗休克 烧伤休克的救治 1、首先建立输液通道，必要时一开始就需同时建立两个通道。 2、保持呼吸道通畅，给氧并注意保暖、止痛、镇静。 3、留置导尿，每半小时或一小时观察并记录尿量。成人保持尿量在30～50ml/h (50～70ml/h黄冈、80～100ml/h三0四）ml/h为理想，有血红蛋