丘脑出血眼症状临床研究.docVIP

丘脑出血眼症状临床研究摘要 目的：分析丘脑出血眼征的特点，提高对丘脑出血的认识。方法：34例丘脑出血患者，通过头颅CT／MRI检查确定血肿累及部位，严格评定眼征类型、分析其发生率及发病机制。结果：57例丘脑出血中眼征34例(59.6%)，其中2例有相互合并；双眼上视麻痹15例，双眼上、下视联合麻痹1例，垂直性一个半综合征1例，水平注视麻痹8例，会聚障碍5例，病灶侧Horner征1例。结论：眼征是丘脑出血的常见体征，以垂直性眼球运动障碍中的双眼上视麻痹最常见，其次水平注视麻痹，其他类型相对较少。 关键词 丘脑出血 眼征 分析 本文收集2004年10月～2010年5月间丘脑出血57例，对其中34例伴有眼征者的眼征类型、发生率及发病机制作分析，以提高对丘脑出血的认识。 资料与方法 一般资料：57例丘脑出血中男32例，女25例，年龄50～79岁；有高血压病史47例，糖尿病12例，冠心病7例，脑梗死2例。入院时神志清45例，嗜睡9例，浅昏迷3例；伴不同程度偏身感觉、运动障碍51例，颈抵抗(＋)2例，言语障碍2例，上消化道出血3例。 诊断标准：所有患者从发病后24小时内均经头颅CT检查确诊为丘脑出血，部分患者同时还行头颅MR检查进一步定位，了解脑干是否有梗死灶。由压迫或侵入部分丘脑或血肿中心不在丘脑者均不纳入本组资料。 眼征的评定：双眼上视：向上注视，瞳孔下缘超出内外眦连线。双眼下视：向下注视，瞳孔上缘超出内外眦连线。双眼水平侧视：侧方注视，双眼角膜缘分别达内、外眦部。双眼会聚：1cm白色视标，双眼间由远至鼻前5cm止，观察双眼球内收情况。Horner征：病灶侧眼裂缩小，眼球内陷，瞳孔缩小，对光存在。眼征由3位神经内科主治医师共同评定；因意识障碍者给予1周内评定。 结 果 57例丘脑出血出现眼征34例(59.6%)；垂直性注视麻痹共17例。其中双眼上视麻痹15例，出血量12～18ml，6例破入脑室；1例合并Horner征，出血量16ml，MR显示血肿波及下丘脑后部；8例合并水平侧视麻痹，出血量20ml，MR显示血肿累及一侧中脑上部近中线处及内囊后肢；其余血肿均累及同侧中脑上部近中线处。双眼上、下视联合麻痹1例，出血量20ml，破入脑室，累及双侧中脑上部，MR同时显示中脑导水管旁局部有缺血灶。垂直性一个半综合征1例，表现为双眼上视麻痹，病灶侧单眼下视麻痹，出血量15ml，破入脑室，累及中脑上部近中线处。会聚障碍5例；出血量6～15ml。病灶侧Horner征1例，出血量10ml，血肿累及下丘脑后部。 讨 论 丘脑出血是由于大脑后动脉的膝状动脉和丘脑穿动脉破裂所致，高血压病是其常见原因。由于其位置及功能的特殊性，临床表现多种症状群，而眼征是其重要的体征。本组资料显示不同出血量累及不同部位的丘脑出血中，以垂直性注视麻痹中的双眼上视麻痹最常见(41.2%)，而垂直性一个半综合征、双眼上、下视联合麻痹等相对少见(2.9%)。 过去一直认为位于中脑网状结构内的后联合及其核团Darkschewish核(Dn)、Cajai间质核(Ic)是垂直性注视麻痹的病理基础，认为Dn是垂直性注视中枢。但目前认为内侧纵束头端间质核(RINMLF)是垂直注视中枢。而RINMLF位于间脑中脑移行带地中线区，发出向上或向下注视地运动前纤维，终止在动眼神经核，尤其到垂直的眼肌运动核。当垂直注视中枢或发出的神经纤维受累时，出现垂直性注视麻痹。本组资料显示的16例出现垂直性注视麻痹者，其血肿均不同程度地累及中脑上部近中线区域。丘脑出血引起的垂直性注视麻痹的眼征中，以上视麻痹最常见。 上视麻痹：本组资料显示15例双眼上视麻痹，占44.1%。上视麻痹是由于RINMLF或其传导纤维受损引起，以往多认为双侧顶盖前区，中脑被盖部和后联合受损是产生上视麻痹的病理学基础，也有人认为单侧受损也可以出现上视麻痹。本组资料经头颅MR检查显示单侧7例，而双侧4例，说明单侧或双侧病变均可以出现上视麻痹。值得一提的是本组资料还显示1例与侧视麻痹共存，这可能是同时累及到内囊的水平同向运动传导纤维的结果，头颅MR检查显示的病变部位也说明了这一点。 下视麻痹：目前认为双眼下视运动的核上传导纤维在到达顶盖区前与上视纤维分离，位于中脑腹侧。有人认为下视神经纤维在后联合尾端内侧交叉，因而认为在中脑头端的损害一定是双侧损害才能出现下视麻痹。但本组资料未显示有该眼征，可能与病例数少有关。 上下视联合麻痹：该类型本组资料仅显示1例，影像学提示病变累及内囊后肢和双侧中脑上部，MR显示中脑导水管旁局部缺血。可能是损害了双侧RINMLF及其通过后联合导水管周围灰质的传导纤维的结果。 垂直性一个半综合征：可以表现为一眼上视麻痹而双眼下视麻痹或一