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第十八章 医疗护理文件的记录与管理 医疗护理文件包括医疗文件和护理文件。 书写医疗护理文件的意义：是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 第一节 医疗护理文件的记录意义和管理原则 医疗护理文件记录包括病历的书写、体温单的填写、医嘱的处理、整体护理的记录、病室交班报告的书写等内容。 一、医疗护理文件记录的重要意义 1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研资料 3.提供法律依据 4．提供评价依据 二、医疗护理文件记录的基本原则和要求 各项医疗护理文件记录书写的基本原则：及时、准确、完整、简要、清晰。 1．及时 医疗护理文件必须及时记录，不得拖延或提早，更不能错记、漏记。如因抢救急危病人未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 2．准确 包括记录的内容，记录者，记录的时间。在书写过程中如出现错字、错句，应在错字、错句上用所书写的钢笔划双横线标示，并在上面签名，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去或掩盖原来的字迹。 3．完整 各项记录眉栏、页码必须首先填写，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。每项记录应连续，字、行之间不得留有空格。每项记录后必须有完整的日期及时间，以24小时制记录，由记录者签全名，以明确职责。如病人出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、有自杀倾向、发生意外、外出、有并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、严格交接班等。 4．简要 记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写代码，度量衡单位应采用国家法定的计量单位，数字一律用阿拉伯数字书写。 5．清晰 分别使用红、蓝钢笔书写。一般白班用蓝钢笔、碳素笔，夜班用红钢笔记录。 三、医疗护理文件的保管要求及病历排列顺序 病历由两部分组成，门诊病历和住院病历。门诊病历一般由病人自己保存。住院病历无论是在病人住院期间还是出院后均应妥善管理。 (一)管理要求 1．各种医疗护理文件固定放置地点，在记录和使用后必须放回原处。 2．必须保持医疗护理文件整洁，防止污染、破损、拆散、丢失。 3．病人和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件携出病区。 4．出院或死亡病人的医疗护理文件应整理后交病案室妥善保管。 各种记录保存期限为: (1)体温单、医嘱单、护理记录单、整体护理病历作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。 (2)病区交班报告本保存1年，以备查阅。 5．当发生医疗事故争议时，医务科（处）应当在病人或者其代理人在场的情况下共同封存和启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录、各种检查报告单、长期医嘱执行单等。封存的病历可以是复印件，封存的病历由医务科（处）保管。 (二)病历排列顺序 1．住院期间病历排列顺序 (1)体温单(按时间先后倒排)； (2)医嘱单(按时间先后倒排)； (3)入院记录； (4)病史及体格检查； (5)病程记录，如手术病例还应有： (6)会诊记录（按日期先后顺排）； (7)各种检验和检查报告； (8)护理记录单； (9)住院病历首页及住院证(入院通知单)； (10)门急诊病历。 2．出院(转院、死亡)后病历排列顺序 (1)住院病历首页； (2)出院或死亡记录； (3)入院记录； (4)病史及体格检查； (5)病程记录； (6)各种检验及检查报告单； (7)护理记录单； (8)医嘱单(按时间先后顺排)； (9)体温单(按时间先后顺排)； 门诊病历交还病人保管。 第二节 医疗护理文件的记录与处理 一、体温单 是医疗护理文件的重要组成部分。体温单可以反映病人的重要信息，所以为了便于查阅，体温单排列在病人住院期间住院病历的最前面。 （一）眉栏的填写 1．用蓝黑钢笔填写眉栏。 2．“日期”栏填写时，每页第一日应填写年、月、日（如2003-3-28），其余6天只填写日。如在6天中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 3．填写“住院日数”，入院当日为第1日连续填写至出院。 4．用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”时，手术当日填写“术日”（分娩）, 以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，第二次手术当日填写“0/2”字样，第二次手术次日为1日，将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子填写。 （二）40 ~ 42℃横线之间 将入院、转入、手术、分娩、出院、死亡的具体时间用红钢笔纵行在40～42℃之间相应的时间格内填写，时间应使用24小时时间制，一律用中文书写。 （三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 1．体温曲线的绘制 （1）体温符号 口腔温度以蓝点“●”表示，直肠温度以蓝圈“〇”表示，腋